Het beëindigen van de zorg aan een patiënt: wanneer is sprake van een gewichtige reden?

Gewichtige redenen

In een eerder blog hebben wij uitgelegd dat het voor een hulpverlener niet eenvoudig is om een behandelingsovereenkomst met een patiënt op te zeggen. Op grond van artikel 7:460 BW kan een hulpverlener een eenmaal met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst immers niet opzeggen, tenzij sprake is van ‘gewichtige redenen’. De belangrijkste reden hiervoor is dat een patiënt zich ten opzichte van de hulpverlener in een afhankelijke positie bevindt: de zorg van de hulpverlener en de continuïteit hiervan kan van levensbelang zijn. Daarom is het slechts bij hoge uitzondering mogelijk om een behandelingsovereenkomst met de patiënt eenzijdig te beëindigen.

Nieuwe KNMG-richtlijn

Het begrip ‘gewichtige redenen’ is een open norm. Er is dus geen duidelijke lijst voorhanden in welke situatie de behandelingsovereenkomst met de patiënt eenzijdig door een hulpverlener beëindigd mag worden. Aan de hand van de omstandigheden van het geval moet uiteindelijk bepaald worden of in een concreet geval van gewichtige redenen sprake is. Dit maakt dat hulpverleners het in de praktijk het lastig vinden om te bepalen of zij de behandelingsovereenkomst met de patiënt nu wel of niet eenzijdig mogen beëindigen. In ons vorig blog over ‘zorgbeëindiging’ hebben wij in dit kader verwezen naar de KNMG-richtlijn ‘Niet aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’. Deze KNMG-richtlijn geeft artsen in de cure en care sector handvatten om te beoordelen óf een behandelingsovereenkomst met de patiënt kan worden beëindigd en, zo ja, welke zorgvuldigheidseisen hierbij in acht moeten worden genomen. Deze richtlijn wordt in de praktijk niet alleen gebruikt door artsen, maar ook door andere zorgverleners en zorginstellingen in de care en cure sector. De richtlijn dateerde echter uit 2005 en is, gezien de inmiddels sterk veranderde zorgpraktijk, steeds minder goed bruikbaar geworden.

Eind januari 2021 heeft de KNMG echter een volledig nieuwe versie van de richtlijn gepubliceerd. In deze versie is de (meest) recente (tucht)rechtspraak op het gebied van ‘zorgbeëindiging’ verwerkt. Daarnaast geeft deze versie veel meer voorbeelden van situaties waarin een behandelingsovereenkomst door de hulpverlener zou kunnen worden beëindigd. Dit maakt de KNMG-richtlijn voor hulpverleners in de praktijk veel beter toepasbaar. Interessant dus om in dit blog wat nader op deze nieuwe versie in te zoomen.

De vijf meest voorkomende gewichtige redenen om als arts/hulpverlener de behandelingsovereenkomst te beëindigen

Volgens de KNMG-richtlijn zijn de vijf meest voorkomende gewichtige redenen om als arts/hulpverlener een behandelingsovereenkomst met de patiënt te beëindigen:

1. De aard en/of omvang van de hulpvraag wijzigt wezenlijk en gaat de expertise of de mogelijkheden van de arts/hulpverlener te buiten.
   
   
2. De patiënt vertoont zeer onheus of agressief gedrag.
   
   NB: er moet in principe dan wel sprake zijn van een ernstige situatie waarbij geen perspectief meer is op herstel. Uit de (tucht)rechtspraak blijkt dat het de verantwoordelijkheid van de arts/hulpverlener is en blijft om communicatie met de patiënt (weer) in goede banen te leiden. Incidentele onheuse uitlatingen kunnen in de regel niet worden aangemerkt als een gewichtige reden. De arts/hulpverlener zal in een dergelijke situatie in ieder geval moeten onderzoeken en/of proberen of herstel van de relatie mogelijk is. Hier zijn overigens wel uitzonderingen op: soms is eenmalig gedrag van een patiënt zo extreem dat niet van een arts/hulpverlener kan worden verlangd om de behandelingsovereenkomst voort te zetten.

   NB: het kan bovendien zo zijn dat onheus of agressief gedrag van patiënt samenhangt met de aard van de ziekte waaraan de patiënt lijdt, bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen. In dat geval zal de arts nog terughoudender moeten zijn in het beëindigen van de behandelingsovereenkomst, aldus de richtlijn.

3. De arts/hulpverlener heeft een ernstig conflict met de patiënt en/of de patiënt wil niet meewerken aan de behandeling.
   
   NB: ook hier geldt dat sprake moet zijn van een ernstige situatie waarbij geen perspectief is op herstel. Concrete voorbeelden zijn:
   
   - een patiënt treedt – na diverse contactpogingen en waarschuwingen – niet in contact met de behandelaar;
   
   - een patiënt weigert bewust en bij herhaling om voorgeschreven medicatie te gebruiken, terwijl dit wel geïndiceerd is en duidelijk is besproken met de patiënt;
   
   - een patiënt houdt opzettelijk relevante informatie achter, terwijl het wel in zijn vermogen ligt om die te geven en die informatie voor een goede hulpverlening noodzakelijk is;
   
   - een patiënt uit bij herhaling zijn ongenoegen over de kwaliteit van de behandeling en/of dient herhaaldelijk dezelfde klachten in tegen een behandeling. Let op! het indienen van een eenmalige klacht of de dreiging daarmee vormt in principe geen gewichtige reden.
   
   
4. De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen.
   
   
5. De arts/hulpverlener heeft een aanzienlijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst.
   
   NB: dit kunnen zowel praktische als persoonlijke redenen zijn. Een voorbeeld van een praktische reden is dat de arts/hulpverlener (tijdelijk) stopt met zijn praktijk. Bijvoorbeeld vanwege arbeidsongeschiktheid of pensioen. Een ander voorbeeld is verhuizing van de patiënt naar een plaats die ver van de praktijk van de huisarts is gelegen, waardoor de huisarts in voorkomende gevallen niet meer tijdig hulp kan verlenen. Een voorbeeld van een persoonlijke reden is dat de arts/hulpverlener persoonlijke gevoelens heeft ontwikkeld voor een patiënt. Ook in dit vormt een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst te beëindigen, omdat hij dan (mogelijk) de vereiste professionele distantie onvoldoende in acht kan nemen.

Indien de behandelingsovereenkomst wordt beëindigd door de zorginstelling

In de praktijk is het vaak dat er juridisch gezien niet (alleen) een behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen een individuele arts/hulpverlener en de patiënt, maar (ook) tussen de patiënt en de zorginstelling waarin of waarvoor de arts/hulpverlener werkzaam is. Daarom is in de KNMG-richtlijn ook een heel hoofdstuk gewijd aan de situatie waarin de behandelingsovereenkomst met de patiënt wordt beëindigd door de zorginstelling. De aandachtspunten die in dit hoofdstuk staan beschreven gelden in aanvulling op de gewichtige redenen die hiervoor zijn beschreven.

Allereerst beschrijft de KNMG-richtlijn dat de behandelend arts/hulpverlener altijd een eigen (tuchtrechtelijke) verantwoordelijkheid heeft als de zorginstelling een behandelingsovereenkomst wil beëindigen. Dit houdt in dat de arts/hulpverlener zich zelfstandig een mening vormt over het voornemen om de overeenkomst te beëindigen. Is hij het niet eens met het besluit van de zorginstelling, dan moet hij dat gemotiveerd (schriftelijk) aan de instelling laten weten en proberen het besluit te veranderen. Als dat niet lukt, is het advies om de bezwaren schriftelijk vast te leggen.

Vervolgens benoemt de KNMG-richtlijn een aantal specifieke en aanvullende gewichtige redenen waar zorginstellingen mogelijk een beroep kunnen doen bij een ‘zorgbeëindiging’:

1. De patiënt leeft essentiële behandelvoorwaarden of regels van de zorginstelling niet na.
   
   NB: er dient door de zorginstelling bij de patiënt dan wel tevergeefs en herhaaldelijk te zijn aangedrongen om zijn gedrag te veranderen en de patiënt moet ook gewaarschuwd zijn over de negatieve gevolgen indien hij zijn gedrag niet aanpast.
   
   NB: de zorginstelling moet bovendien terughoudend zijn in het beëindigen van de zorg als de patiënt in grote mate zorgafhankelijk is en hij deze zorg niet (snel) van een andere instelling kan krijgen. In dat geval mag van de zorginstelling worden verwacht dat deze alles doet wat redelijkerwijs van haar kan worden gevraagd om beëindiging van de behandelingsovereenkomst te voorkomen. Dit geldt des te meer als de zorgaanbieder en de patiënt een langdurige behandelrelatie hebben.
   
   
2. De zorginstelling heeft een aanzienlijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst.
   
   NB: dit kunnen bijvoorbeeld budgettaire of personele redenen zijn.
   
   
3. Het wijzigen of vervallen van de indicatie van de patiënt.
   
   NB: in de loop van de behandeling kan de indicatie voor de behandeling van een patiënt wijzigen of vervallen, waardoor het bezetten van een bed of een plaats binnen een zorginstelling niet langer aangewezen is. Mogelijk is ook dat de zorginstelling niet meer de goede zorg aan de patiënt kan leveren (bijvoorbeeld omdat de patiënt een veel zwaardere indicatie heeft gekregen, waarvoor onvoldoende expertise in huis is). Ook dit kan dan een gewichtige reden vormen om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen.

Zorgvuldigheidseisen

Op het moment dat een hulpverlener of een zorginstelling een ‘gewichtige reden’ heeft om de behandelingsovereenkomst met de patiënt te beëindigen, dan geldt nog altijd dat dan wel een aantal zorgvuldigheidseisen in acht moeten worden genomen bij het daadwerkelijk beëindigen van de zorg. In ons vorig blog hebben we hier uitgebreid bij stilgestaan. De nieuwe versie van de KNMG-richtlijn gaat nog altijd uit van dezelfde zorgvuldigheidseisen. Wij verwijzen dan ook naar ons vorig blog als u hierover meer informatie wenst.

Interessant is wel dat de nieuwe versie van de KNMG-richtlijn expliciet benoemt dat het nodig is dat een patiënt tijdig en vooraf wordt geïnformeerd over een (eventuele) zorgbeëindiging. Het uitgangspunt hierbij is dat de patiënt in een persoonlijk gesprek wordt toegelicht waarom de behandelingsovereenkomst wordt beëindigd. De KNMG-richtlijn geeft verder als advies dat de hulpverlener of zorginstelling na het gesprek met de patiënt een brief stuurt waarin de beëindiging van de behandelingsovereenkomst én de redenen hiervan worden bevestigd. In deze brief kan dan ook worden opgenomen wat de afspraken zijn voor na de daadwerkelijke beëindiging van de zorg (bijvoorbeeld dat de zorginstelling de patiënt helpt zoeken naar een nieuwe behandelaar en dat de patiënt in de tussentijd voor noodzakelijke hulp terecht kan bij X). Wij adviseren onze cliënten reeds langere tijd om dit op deze manier te doen en vinden het goed dat de KNMG-richtlijn hier in de nieuwe versie ook expliciet aandacht aan besteedt. Dit kan verwarring bij de patiënt namelijk voorkomen en geeft ook de hulpverlener/zorginstelling een hulpmiddel om achteraf (al dan niet in rechte) verantwoording af te leggen over de gekozen zorgbeëindiging (en de wijze waarop dit is gebeurd).

Tot slot

Hoewel het van de concrete omstandigheden van het geval afhangt of sprake is van ‘gewichtige redenen’ voor een hulpverlener om een behandelingsovereenkomst met de patiënt te beëindigen, geeft de nieuwste versie van de KNMG-richtlijn meer voorbeelden en handvatten voor hulpverleners om te beoordelen of in een concrete situatie van een ‘gewichtige reden’ sprake is. Dit neemt niet weg dat het beantwoorden van de vraag of de behandelingsovereenkomst mag worden beëindigd (en zo ja op welke wijze) complex blijft. Het is dan ook altijd goed om hierover (nader) juridisch advies in te winnen.

In onze praktijk merken wij tot slot dat steeds vaker de vraag speelt of een behandelingsovereenkomst met de patiënt kan worden beëindigd op het moment dat naasten of familieleden een goede en veilige zorgverlening aan de patiënt zeer bemoeilijken of onmogelijk maken. In deze situatie geldt dat het nog lastiger is om tot zorgbeëindiging over te gaan. Onmogelijk is dit echter niet. In een volgend blog zullen wij hier uitgebreid aandacht besteden. Wordt dus vervolgd!

Heeft u vragen over zorgbeëindiging of vraagt u zich af of u in een concrete casus de behandelingsovereenkomst met uw patiënt mag opzeggen of had mogen opzeggen? Of wilt u graag juridische bijstand bij een zorgbeëindigingsprocedure? Neemt u vooral contact met ons op (Luuk Arends, Milou Janssen of Marloes Roetert Steenbruggen-Hulshof).