Blijdschap en kritiek
Op 16 september 2024 heeft het kabinet het Wetsvoorstel ‘Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering’ ingetrokken. De reacties zijn overwegend juichend van toon. Zorgvisie citeerde bijvoorbeeld directeur-bestuurder Dienke Bos die stelde dat het ‘fantastisch’ is dat minister Agema artikel 13 van de Zorgverzekeringswet overeind hield. Toch is er ook kritiek. Het intrekken van het wetsvoorstel zou volgens Marco Varkevisser, Wynand van de Ven en Erik Schut een gemiste kans zijn om de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg aan nadere regels te binden. Met dit laatste ben ik het in die zin eens dat de wetgever er volgens mij goed aan zou doen regels te stellen rondom de vergoeding van ongecontracteerde zorg. Het is mijns inziens jammer dat in de kritiek van deze auteurs het geluid doorklinkt dat de wetgever die vergoeding had moeten verlagen. Ik ben van mening dat zorgverzekeraars door het hinderpaalcriterium namelijk zwak tegenover kwaadwillende niet-gecontracteerde zorgaanbieders staan die hun winsten opdrijven op kosten van de premiebetaler. Er zou juist een bovengrens gesteld moeten worden aan de korting die zorgverzekeraars toepassen. De vrije artsenkeuze dreigt anders te zeer uitgehold te worden.
Intrekking is geheel terecht
Dat het wetsvoorstel is ingetrokken is volkomen terecht en logisch. De voorgestelde maatregelen suggereerden de zorgcontractering te bevorderen, maar nergens in het wetsvoorstel was een plicht voor zorgverzekeraars opgenomen om (onder bepaalde voorwaarden) te contracteren. De Raad van State signaleerde dit ook. Voor de duidelijkheid: veel zorgaanbieders willen maar al te graag een contract. Verzoeken om een overeenkomst worden echter maar al te vaak afgewezen omdat er al ‘voldoende zorg’ zou zijn ingekocht. Of de zorgverzekeraar doet wel een voorstel, maar de tarieven zijn zo laag dat een aanbieder er niet kostendekkend voor kan werken. Wie in de praktijk te maken heeft met zorginkoop weet dat er voorbeelden te over zijn.
De hele gedachte achter het wetsvoorstel was dat uit twee onderzoeken gebleken zou zijn dat ongecontracteerde aanbieders in de GGZ en wijkverpleging relatief duurder zijn. Zij krijgen echter maar 75% van de tarieven die gecontracteerde aanbieders krijgen. Hoe kan het dan dat de minister denkt dat zij duurder zijn? Welnu: de gedachte was dat er (in de GGZ en wijkverpleging) ongecontracteerde zorgaanbieders zijn die te veel zorg verlenen (en als men het aantal uren maar vergroot wordt men uiteindelijk toch duurder dan de gecontracteerde aanbieder). Als dit inderdaad het probleem is, is het natuurlijk onzinnig om de vergoeding voor ongecontracteerde zorg voor alle aanbieders (in een bepaald segment) omlaag te brengen, ongeacht of zij doelmatig of ondoelmatig werken. De enige logische oplossing voor dit probleem zou zijn om zorgverzekeraars onderzoek te laten doen naar ongecontracteerde zorgaanbieders die daadwerkelijk te veel (dus: ondoelmatig) zorg verlenen. Daartoe bestaan ook nu al middelen (materiële controles) en het is de wettelijke plicht van zorgverzekeraars hiervan gebruik te maken.
Als blijkt dat in het ongecontracteerde segment relatief langere (en dus duurdere) trajecten worden doorlopen (dus: meer zorg wordt verleend) dan zal dat lang niet altijd duiden op ondoelmatige zorgverlening. In veel gevallen zal dit waarschijnlijk (vooral) het directe gevolg zijn van het contracteerbeleid van nota bene de zorgverzekeraars zélf. De duimschroeven van gecontracteerde aanbieders worden in contracten al danig aangedraaid doordat gecontracteerde aanbieders in de GGZ en wijkverpleging niet (altijd) meer in staat zijn om zorg te verlenen die passend is bij de gezondheidstoestand en zorgbehoefte van de patiënt. Zij zijn immers contractueel verplicht om per patiënt een maximum kostenbedrag aan te houden of een maximum aantal uren zorg te verlenen (terwijl de niet-gecontracteerde aanbieder daartoe niet verplicht is en dus gewoon zorg kan verlenen die medisch gezien passend is). Als gevolg hiervan kunnen patiënten met complexe problematiek die langdurigere zorgtrajecten nodig hebben en dus duurder zijn niet altijd terecht bij gecontracteerde aanbieders. Gecontracteerde zorgaanbieders hebben vaak een 'gemiddelde prijs per patiënt' afgesproken die niet mag worden overschreden (op straffe van terugbetaling). Een complexere (duurdere) patiënt drijft deze 'gemiddelde prijs' op, waardoor een gecontracteerde aanbieder soms 'nee' moet verkopen en/of wachtlijsten moet hanteren. Deze duurdere patiënten vinden dan hun weg naar niet-gecontracteerde aanbieders, resulterend in hogere kosten per individuele patiënt. Van ondoelmatige zorgverlening hoeft dan helemaal geen sprake te zijn. De oorzaak voor het verschil in kosten ligt ergens anders.
Kortom: alvorens met voornoemd wetsvoorstel te komen had éérst onderzoek gedaan moeten worden naar het contracteerbeleid van zorgverzekeraars (en het effect daarvan) alvorens paardenmiddelen in te zetten. In plaats daarvan koos de (vorige) regering voor het vergroten van de mogelijkheid om de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg verder te verlagen. Deze maatregel zou de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars verder versterken en zou desastreus kunnen uitpakken voor de wachtlijstproblematiek. Kamerleden constateerden afgelopen zomer dat dit wetsvoorstel “duidelijk uit de koker van zorgverzekeraars [komt], die af willen van het vergoeden van niet-gecontracteerde zorg”. Zij maakten zich “ernstige zorgen over de consequenties van dit wetsvoorstel”. Deze zorgen zijn terecht. En dat het voorstel uit de koker van zorgverzekeraars komt, staat vast. Uit stukken die op basis van een WOO-verzoek beschikbaar zijn gekomen, blijkt expliciet dat het wetsvoorstel rechtstreeks uit de koker van Zorgverzekeraars Nederland komt. Uit de WOO-documenten blijkt dat zorgverzekeraars weten dat zij het hinderpaalcriterium verkeerd toepassen en dat zij pas bereid zijn dit collectief goed te gaan doen zodra de wet in de door hen gewenste zin wordt aangepast. VWS en NZa weten hiervan maar doen er niets aan.
Het intrekken van het wetsvoorstel biedt een kans voor de regering om (meer) gedegen onderzoek te doen naar de vraag waarom in bepaalde segmenten van de zorgmarkt relatief veel zorgaanbod niet-gecontracteerd is, wat de oorzaak is van de lange wachtlijsten en welke maatregelen hier verandering in kunnen brengen. Ik verwacht dat uit een dergelijk onderzoek zal blijken dat het (volgens de wetgever) ‘problematische’ aandeel niet-gecontracteerde zorg in Nederland voor een groot deel te wijten is aan zorgverzekeraars die veelal weigeren te contracteren omdat er al ‘voldoende zorg is ingekocht’ (terwijl uit de lengte van de wachtlijsten blijkt dat dit niet juist is). In plaats van het ontmoedigen of bemoeilijken van het leveren van niet-gecontracteerde zorg (door het verlagen van tarieven) zouden maatregelen getroffen moeten worden die zorgverzekeraars aansporen om voldoende zorg in te kopen tegen reële contractvoorwaarden. Dus: reële tarieven en (vooral) geen onrealistische omzetplafonds.
Concretisering van hinderpaalnorm is noodzakelijk
Wat betreft het hinderpaalcriterium voorzag het wetsvoorstel, naast de mogelijkheid om de vergoeding in bepaalde sectoren te verlagen, in codificatie van het hinderpaalcriterium, evenwel zonder uitwerking of concretisering. Met de heren Varkevisser, Van de Ven en Schut ben ik van mening dat dringend behoefte bestaat aan die concretisering, bijvoorbeeld in de vorm van een maximale eigen bijdrage per verzekerde. Niet voor niets is daartoe vanuit de rechterlijke macht bij herhaling een oproep gedaan. Voor een succesvol beroep op het hinderpaalcriterium moet een verzekerde aantonen dat er een hinderpaal bestaat voor de ‘gemiddeld modale zorggebruiker’ (want dát is volgens de Hoge Raad de maatman). Er geldt dus één hinderpaal voor alle verzekerden, onafhankelijk van het inkomen. Van de verzekerde wordt dus niet gevraagd uit te leggen waarom voor hem een hinderpaal ontstaat, maar waarom dit voor de ‘gemiddeld modale zorggebruiker’ het geval is. Zorgverzekeraars lijken te verwachten dat de verzekerde voor een geslaagd beroep op het hinderpaalcriterium eerst (sociaaleconomisch) onderzoek doet naar de positie van de ‘gemiddeld modale zorggebruiker’, waarbij de verzekerde ook nog eens geacht wordt een grens te trekken tussen prikkelen (wél toegestaan) en hinderen (níet toegestaan). Ga er maar aan staan als verzekerde. Het ligt natuurlijk véél meer voor de hand dat een grens getrokken wordt middels centrale besluitvorming door wetgever of NZa (waarbij desgewenst ook informatie wordt ingewonnen bij het Nibud). Rechtspraak van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen en van de civiele rechter laat zien dat het bewijs door een individuele patiënt in ieder geval niet of nauwelijks te leveren valt. Ondertussen bepleiten zorgverzekeraars in rechtszaken, die door individuele verzekerden worden gevoerd, doodleuk dat een eigen bijdrage van ruim € 3.400,- géén hinderpaal oplevert (en komen daarmee weg).
Bij de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel werd dit probleem overigens onderkend door enkele Kamerleden. Zo luidde één van de aan de (vorige) minister gestelde vragen: “Hoe kan een verzekerde op basis van deze wet aantonen dat niet voldaan wordt aan het hinderpaalcriterium als een lage vergoeding wordt verstrekt?” (Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 561, nr. 5). Op die vraag is helaas geen antwoord gekomen.
Om te waarborgen dat het hinderpaalcriterium in de praktijk in acht genomen wordt, zal de wetgever tot concretisering moeten komen van het hinderpaalcriterium. Voor de verzekerde moet helder zijn wanneer een bepaald bedrag aan ‘onvergoede kosten’ een hinderpaal oplevert om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. De wetgever zou een maximum moeten stellen aan het bedrag dat onvergoed blijft. Als minister Agema verzekerden daadwerkelijk de mogelijkheid wil bieden gebruik te maken van ongecontracteerde zorg zal ze de handschoen moeten oppakken en snel met een heldere norm moeten komen. Alleen dán is artikel 13 daadwerkelijk gered.
Slotopmerking
Het beeld dat de heren Varkevisser, Van de Ven en Schut schetsen van het ongecontracteerde deel van de zorg is veel te eenzijdig. In feite echoën zij het geluid dat hierover al jarenlang door zorgverzekeraars de wereld in geholpen wordt. De wereld van de zorg is veel complexer dan zij doen voorkomen. Gemakshalve lijken zij de zorgplicht van zorgverzekeraars ook buiten beschouwing te laten. Met het wegzetten van niet-gecontracteerde aanbieders als “kwaadwillende” partijen die hun winsten opdrijven “op kosten van de premiebetaler” maken zij bovendien een karikatuur van de niet-gecontracteerde aanbieders. Zij houden vast aan het idee dat concretisering van de hinderpaalnorm vooral moet leiden tot lagere vergoedingen voor niet-gecontracteerde aanbieders. Ik hoop met deze bijdrage uitgelegd te hebben dat dát niet de oplossing is.
