Hulpverleners hebben op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (artikel 7:446 BW e.v., afgekort ‘de Wgbo’) de plicht om een dossier bij te houden met betrekking tot de behandeling van een patiënt of cliënt. Dit wordt ook wel het medisch dossier genoemd. De patiënt heeft ook bepaalde rechten met betrekking tot dit dossier. Een van deze rechten is het recht op inzage in of afschrift van zijn eigen medisch dossier.
Waar is de dossierplicht geregeld en welke gegevens behoren tot het medisch dossier?
In artikel 7:454 BW is de dossierplicht van de hulpverlener neergelegd. Dit artikel bepaalt dat de hulpverlener een dossier met betrekking tot de behandeling van de patiënt moet inrichten (het medisch dossier).
Het doel van het bijhouden van een medisch dossier (en daarmee de dossierplicht) is tweeledig. Ten eerste is een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier van belang voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg aan de patiënt. De behandelend hulpverlener, maar ook zijn waarnemer of opvolger en andere zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn, moeten uit het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en de problematiek van de patiënt is.
Ten tweede is het medisch dossier van belang in het kader van kwaliteitstoetsing, kwaliteitsbewaking en (eventueel) wetenschappelijk onderzoek. Het medisch dossier kan ook van belang zijn bij de behandeling van klachten en claims. Door middel van het medisch dossier kan een hulpverlener zijn handelen verantwoorden.
Welke gegevens behoren tot het medisch dossier?
De vraag rijst welke gegevens al dan niet tot het medisch dossier behoren. In artikel 7:454 BW is bepaald dat het medisch dossier ‘aantekeningen van gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen’ en ‘andere stukken’ bevat, voor zover deze aantekeningen en deze stukken voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn. De wet schrijft daarmee niet uitdrukkelijk voor welke gegevens exact in het dossier moeten worden opgenomen. Wel blijkt duidelijk uit de wet dat het belangrijkste uitgangspunt is dat in het medisch dossier alleen stukken worden opgenomen die voor de goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn.
Dit betekent dat stukken die daarvoor niet noodzakelijk zijn dus niet in het medisch dossier hoeven te worden opgenomen. In de parlementaire geschiedenis zijn enkele voorbeelden genoemd van gegevens omtrent de patiënt die in ieder geval onderdeel uitmaken van het medisch dossier. Dit zijn bijvoorbeeld röntgenfoto’s, uitslagen van laboratoriumtests en brieven aan andere hulpverleners.
- Verder wordt in het medisch dossier wordt in het algemeen in ieder geval het volgende vastgelegd:
de inhoud van het medisch handelen (denk hierbij aan de hulpvraag van de patiënt, anamnese, onderzoek, diagnose, behandelplan en de uitgevoerde verrichtingen/onderzoeken/behandelingen); - gegevens die van belang zijn voor de continuïteit van zorg;
- gegevens die ook bij een volgende behandeling relevant kunnen zijn;
- de schriftelijke wilsverklaringen van de patiënt (dit kan een niet-reanimeren- of een euthanasieverklaring zijn).
Enkele bijzondere gegevens
Hierna bespreken wij enkele soorten gegevens die om een nadere toelichting vragen voor de beantwoording van de vraag of dergelijke gegevens al dan niet tot het medisch dossier behoren.
Aantekeningen over kindermishandeling en huiselijk geweld
In het kader van kindermishandeling en huiselijk geweld brengt de dossierplicht van de hulpverlener mee dat hij alle waarnemingen die hij doet zorgvuldig en zo feitelijk mogelijk in het dossier van die patiënt noteert. In het dossier worden eveneens aantekeningen opgenomen van de onderzoeken die hiernaar zijn gedaan en de uitkomsten daarvan. Ook vermeldt de hulpverlener een eventuele melding bij Veilig Thuis. De hulpverlener is ook gehouden alle andere stappen die hij in het kader van (het vermoeden van) kindermishandeling en/of huiselijk geweld heeft ondernomen in het dossier te noteren.
Het is van belang om deze informatie schriftelijk vast te leggen, omdat de hulpverlener op basis van deze gegevens op een zo transparant mogelijk wijze kan besluiten over het in gang zetten van hulp en het doen van een eventuele melding. Ook zijn deze gegevens van belang voor de continuïteit van de hulpverlening, bijvoorbeeld in het geval van waarneming door een andere arts.
Persoonlijke werkaantekeningen
Hulpverleners maken ook vaak persoonlijke werkaantekeningen. Dit zijn aantekeningen die bedoeld zijn voor de eigen voorlopige gedachtevorming. De aantekeningen zijn tijdelijk van aard (er staan tijdelijke indrukken, vragen en vermoedens in). Persoonlijke werkaantekeningen maken in beginsel géén deel uit van het medisch dossier en moeten op een veilige plek, apart van het medisch dossier, worden bewaard. De patiënt heeft geen recht op inzage of afschrift van persoonlijke werkaantekeningen. Persoonlijke werkaantekeningen zijn niet bedoeld om onder ogen van anderen dan de arts te komen. Worden ze wel met andere gedeeld, dan zijn het geen persoonlijke werkaantekeningen meer en moeten ze wel aan het medisch dossier worden toegevoegd.
Dossiervoering bij incidenten
Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is de hulpverlener verplicht om in het dossier informatie op te nemen over eventuele incidenten en de aard en toedracht hiervan. Gegevens die in het kader van een onderzoek naar een incident worden verkregen, worden niet in het medisch dossier bewaard. De registratie van deze gegevens hebben namelijk geen betrekking op de hulpverlening aan een individuele patiënt, maar hebben tot doel om de kwaliteit van zorg te verbeteren door het leren van fouten en bijna-ongelukken.
Correspondentie over claims en klachten en financiële gegevens
Zowel correspondentie over schadeclaims (bijvoorbeeld met de aansprakelijkheidsverzekeraar) en klachten horen niet thuis in het medisch dossier van de patiënt. Ook gegevens met betrekking tot de financiële administratie van de patiënt, zoals declaraties, behoren niet tot het medisch dossier. Deze gegevens dienen namelijk niet tot een goede hulpverlening aan de patiënt.
Inzage in en afschrift van het dossier
Een van de patiëntenrechten met betrekking tot het medisch dossier is het recht op inzage in en afschrift van het medisch dossier (artikel 7:456 BW). Het recht van de patiënt heeft een fundamenteel karakter: wanneer een patiënt wenst om van dit recht gebruik te maken, mag de patiënt in beginsel niet onthouden worden om zijn medisch dossier in te zien. Op het recht van inzage in of afschrift van het medisch dossier, is slechts één uitzondering mogelijk. De verstrekking blijft enkel achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De arts dient in dergelijke gevallen een belangenafweging te maken tussen het recht op inzage van de patiënt en de privacy van een derde.
Naar welke kant deze belangenafweging zal moeten uitvallen hangt af van de omstandigheden van het geval. Deze situatie zou zich bijvoorbeeld kunnen voordoen als een moeder verzoekt om inzage in het dossier van haar kind en er is sprake van een (door een derde gemeld) vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld. De hulpverlener kan er dan voor kiezen om de moeder geen inzage te verlenen in dit gedeelte van het medisch dossier, omdat dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander, namelijk degene die het vermoeden van kindermishandeling en/of huiselijk geweld heeft gemeld.
Zoals gezegd heeft het inzagerecht een fundamenteel karakter. Waar het voor de hulpverlener met een beroep op de therapeutische exceptie (zoals is neergelegd in artikel 7:448 lid 3 BW) nog mogelijk is om de patiënt bepaalde inlichtingen te onthouden als de arts van mening is dat het doen van deze inlichting ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren, geldt dit niet voor het inzagerecht. Meer concreet betekent dit als een arts besluit een bepaalde diagnose niet aan de patiënt mee te delen, bijvoorbeeld vanwege een hoog risico op suïcide, en deze patiënt vervolgens verzoekt om inzage in zijn dossier, de arts deze inzage dient te geven.
Recht op digitale inzage per 1 juli 2020
Vanaf 1 juli 2020 heeft een patiënt recht op elektronische inzage in en afschrift van het dossier. Dit is geregeld in artikel 15d van de Wet aanvullende bepalingen gegevensverwerking in de zorg (Wabvpz). Ook moet de zorgaanbieder bijhouden wie in het elektronisch dossier kijkt en werkt, omdat de patiënt recht heeft op een digitaal loggingoverzicht ( artikel 15e Wabvpz). In het blog van Milou Janssen leest u hier meer over.
