Wanneer een verzekerde een beroep doet op de polisdekking, moet de verzekeraar ervan uit kunnen gaan dat hij alle informatie van verzekerde krijgt die nodig is om te kunnen beoordelen of er recht is op uitkering. Wanneer het vermoeden bestaat dat er sprake is van fraude door verzekerde, zal de verzekeraar dit moeten bewijzen. Daarbij kan een observatieonderzoek - waarbij de verzekeraar verzekerde laat volgen tijdens zijn dagelijkse activiteiten - helpen. Een dergelijk onderzoek moet aan een aantal vereisten voldoen omdat anders de resultaten hieruit buiten beschouwing worden gelaten door de rechter, zo blijkt uit de rechtspraak. Het arrest
hof 's-Hertogenbosch 21 juli 2015 (ECLI:NL:GHSHE:2015:2770) is een voorbeeld van een zaak waarin een observatieonderzoek gerechtvaardigd werd bevonden.
De gevolgen van een anonieme tip
Verzekerde was goudsmid van beroep en had bij verzekeraar Nationale Nederlanden ('NN') een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Op enig moment viel hij uit wegens schouderklachten en deed een beroep op de verzekering. NN ging over tot het doen van maandelijkse uitkeringen.
Ongeveer zes jaar later krijgt NN een anonieme tip binnen via het Meldpunt Fraudemelding Verzekeringsfraude, inhoudende dat de (voormalig) goudsmid inmiddels een succesvol internationaal surfer is. NN bekijkt de website van een surfwedstrijd waarnaar de anonieme tipgever verwijst en ziet inderdaad de naam en foto van de goudsmid. Zij laat een arbeidsdeskundige opnieuw de goudsmid bezoeken. Tijdens dit bezoek geeft de goudsmid aan dat hij zijn rechterschouder en -arm nog steeds niet goed kan belasten en dat hij zijn hobby zwemmen hierdoor niet kan uitoefenen.
NN laat de goudsmid vervolgens - zonder dat hij dit weet - gedurende vijf dagen volgen door een observatieteam. Dit team ziet dat de goudsmid meedoet aan een surfwedstrijd en zelf zijn surfplanken verplaatst. Hierna laat NN de goudsmid lichamelijk onderzoeken door een orthopedisch chirurg. Deze stelt vast dat de goudsmid pijnklachten en beperkingen aangeeft, maar dat op de röntgenfoto's geen afwijkingen zijn waar te nemen. Andere deskundigen geven aan dat de goudsmid gezien zijn klachten niet in staat zou horen te zijn om aan de activiteiten deel te nemen die het observatieteam heeft geconstateerd.
NN confronteert de goudsmid vervolgens met haar bevindingen. Wanneer er geen plausibele verklaring van de goudsmid komt, zet NN de verzekeringsuitkeringen stop en zegt de polis op wegens verzekeringsfraude.
Gedragscode Persoonlijk Onderzoek
NN spant vervolgens een procedure aan en vordert van de goudsmid de reeds betaalde uitkeringen terug. Bij de rechtbank krijgt NN gelijk. De goudsmid gaat in hoger beroep bij het hof en stelt (onder andere) dat de observatie gezien de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek en het arrest Hoge Raad 18 april 2014 ( ECLI:NL:HR:2014:942) niet gerechtvaardigd was. Daarom moeten de bevindingen uit dat onderzoek als onrechtmatig verkregen bewijs worden gezien en moet het hof de resultaten hiervan buiten beschouwing laten.
Het hof oordeelt dat NN wel heeft gehandeld in overeenstemming met de Gedragscode. Gezien de anonieme tip, de positieve identificatie op de website en de mededelingen van de goudsmid aan de arbeidsdeskundige, mocht NN volgens het hof een redelijk vermoeden hebben van fraude. Onder deze omstandigheden was voldaan aan artikel 1.1 van de Gedragscode en mocht de goudsmid worden geobserveerd. De bevindingen uit het observatieonderzoek (en alle daarop voortbouwende onderzoeken) worden dus toegelaten als bewijs door het hof. Het hof bekrachtigt het vonnis van de rechtbank.
Richtlijnen voor een geoorloofd observatieonderzoek
Uit rechtspraak van de Hoge Raad volgt dat een observatie een inbreuk in de persoonlijke levenssfeer is, die in beginsel een onrechtmatige daad oplevert (Hoge Raad 31 mei 2002, ECLI:NL:HR:2002:AD9609 en Hoge Raad 18 april 2014, ECLI:NL:HR:2014:942). Wanneer de inbreuk echter gerechtvaardigd is, kan het bewijs dat wordt verkregen met een observatie toch worden toegelaten in een procedure. In dit kader wordt getoetst aan de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek. In de zaak bij het hof ´s-Hertogenbosch kwam uit een anonieme tip en openbare gegevens (internet) een beeld naar voren dat niet strookte met het verhaal van de goudsmid over zijn lichamelijke klachten. Daarom was de observatie gerechtvaardigd.
De gevolgen van een anonieme tip
Verzekerde was goudsmid van beroep en had bij verzekeraar Nationale Nederlanden ('NN') een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Op enig moment viel hij uit wegens schouderklachten en deed een beroep op de verzekering. NN ging over tot het doen van maandelijkse uitkeringen.
Ongeveer zes jaar later krijgt NN een anonieme tip binnen via het Meldpunt Fraudemelding Verzekeringsfraude, inhoudende dat de (voormalig) goudsmid inmiddels een succesvol internationaal surfer is. NN bekijkt de website van een surfwedstrijd waarnaar de anonieme tipgever verwijst en ziet inderdaad de naam en foto van de goudsmid. Zij laat een arbeidsdeskundige opnieuw de goudsmid bezoeken. Tijdens dit bezoek geeft de goudsmid aan dat hij zijn rechterschouder en -arm nog steeds niet goed kan belasten en dat hij zijn hobby zwemmen hierdoor niet kan uitoefenen.
NN laat de goudsmid vervolgens - zonder dat hij dit weet - gedurende vijf dagen volgen door een observatieteam. Dit team ziet dat de goudsmid meedoet aan een surfwedstrijd en zelf zijn surfplanken verplaatst. Hierna laat NN de goudsmid lichamelijk onderzoeken door een orthopedisch chirurg. Deze stelt vast dat de goudsmid pijnklachten en beperkingen aangeeft, maar dat op de röntgenfoto's geen afwijkingen zijn waar te nemen. Andere deskundigen geven aan dat de goudsmid gezien zijn klachten niet in staat zou horen te zijn om aan de activiteiten deel te nemen die het observatieteam heeft geconstateerd.
NN confronteert de goudsmid vervolgens met haar bevindingen. Wanneer er geen plausibele verklaring van de goudsmid komt, zet NN de verzekeringsuitkeringen stop en zegt de polis op wegens verzekeringsfraude.
Gedragscode Persoonlijk Onderzoek
NN spant vervolgens een procedure aan en vordert van de goudsmid de reeds betaalde uitkeringen terug. Bij de rechtbank krijgt NN gelijk. De goudsmid gaat in hoger beroep bij het hof en stelt (onder andere) dat de observatie gezien de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek en het arrest Hoge Raad 18 april 2014 ( ECLI:NL:HR:2014:942) niet gerechtvaardigd was. Daarom moeten de bevindingen uit dat onderzoek als onrechtmatig verkregen bewijs worden gezien en moet het hof de resultaten hiervan buiten beschouwing laten.
Het hof oordeelt dat NN wel heeft gehandeld in overeenstemming met de Gedragscode. Gezien de anonieme tip, de positieve identificatie op de website en de mededelingen van de goudsmid aan de arbeidsdeskundige, mocht NN volgens het hof een redelijk vermoeden hebben van fraude. Onder deze omstandigheden was voldaan aan artikel 1.1 van de Gedragscode en mocht de goudsmid worden geobserveerd. De bevindingen uit het observatieonderzoek (en alle daarop voortbouwende onderzoeken) worden dus toegelaten als bewijs door het hof. Het hof bekrachtigt het vonnis van de rechtbank.
Richtlijnen voor een geoorloofd observatieonderzoek
Uit rechtspraak van de Hoge Raad volgt dat een observatie een inbreuk in de persoonlijke levenssfeer is, die in beginsel een onrechtmatige daad oplevert (Hoge Raad 31 mei 2002, ECLI:NL:HR:2002:AD9609 en Hoge Raad 18 april 2014, ECLI:NL:HR:2014:942). Wanneer de inbreuk echter gerechtvaardigd is, kan het bewijs dat wordt verkregen met een observatie toch worden toegelaten in een procedure. In dit kader wordt getoetst aan de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek. In de zaak bij het hof ´s-Hertogenbosch kwam uit een anonieme tip en openbare gegevens (internet) een beeld naar voren dat niet strookte met het verhaal van de goudsmid over zijn lichamelijke klachten. Daarom was de observatie gerechtvaardigd.
Gerelateerd
Verzekering
