De financiële druk op ziekenhuizen neemt toe. Zorgverzekeraars worden steeds kritischer over de uitgaven van ziekenhuizen en willen ook steeds meer te zeggen krijgen over de inhoud en kwaliteit van zorgverlening. Ziekenhuizen willen goede zorg blijven bieden en daarvoor hebben zij toegang nodig tot state of the art technologie, terwijl ze vaak niet over de financiële middelen beschikken om hoge investeringspieken op te vangen. In dit krachtenveld worden door leveranciers van kapitaalintensieve beeldvormende apparatuur of laboratoriumsystemen steeds vaker op basis van een maandelijkse all-in prijs aangeboden in de vorm van een MES of Technology Partnership contract. Wat zijn dit voor contracten en welke juridische aandachtspunten gelden daarbij? Een verdere verkenning.
Dit artikel is eerder verschenen in HEAD-line (pdf).
Recent hebben de kranten volgestaan met enorme “medical-techdeals”. Zo viel enige tijd geleden te lezen dat Siemens een “contract for medical technology in Spain” is aangegaan ter waarde van 132 miljoen euro. Philips is technology partner geworden van Karolinska University Hospital in Zweden. GE Healthcare en Toshiba sluiten ook dergelijke contracten. Maar ook dichter bij huis zien we steeds meer ziekenhuizen die kiezen voor een dergelijke partnerships. Denk aan Haga ziekenhuis in Den Haag of het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft waar recent langjarige MES-contracten zijn gesloten.
MES contracten en Technology Partnerships: wat is het eigenlijk?
MES staat voor Managed Equipment Services. Er is geen duidelijke definitie van wat dit precies inhoudt, maar als je kijkt naar de huidige definities van de aanbieders van dit soort contracten (zoals Siemens, Philips, GE Healthcare en Toshiba) dan is er wel een rode draad te ontdekken. Bij dit soort contracten staat ontzorging van het ziekenhuis door de leverancier centraal en worden kapitaalintensieve apparatuur zoals beeldvormende apparatuur voor lange tijd (doorgaans 10-15 jaar) aan het ziekenhuis ter beschikking gesteld. Steeds vaker wordt daarbij gekozen voor lease in plaats van koop. Die leasevergoeding omvat dan niet alleen gebruik, installatie en onderhoud, maar ook vervanging door nieuwe (state of the art) apparatuur van de partner of van derden. Deze dienstverlening wordt vaak aangevuld met diensten zoals consultancy (zoals procesoptimalisatie) en/of samenwerking op het gebied van R&D. Van Technology Partnership contracten (“TP-contracten”) bestaat ook geen vaste definitie. Deze term wordt doorgaans gebruikt voor MES-achtige contracten, waarbij bijvoorbeeld geen all-in prijs geldt of zonder de volledige ontzorging. Vaak staan in dit soort contracten samenwerkingen als het gaat om gebruik en doorontwikkeling van systemen en R&D meer centraal.
Hoezo een partnership?
Is dit niet gewoon een slimme manier van het langjarig binden van een afnemer aan een leverancier? Partnership betekent toch geven en nemen? Zonder meer terechte vragen. Een partnership veronderstelt afstemming van elkaars belangen. Het belang van de afnemer is in de basis het verkrijgen van zekerheid om te kunnen blijven beschikken over passende technologie tegen voorzienbare kosten. Het belang van de leverancier is langjarige commitment en omzetzekerheid, zodat hij de noodzakelijke investeringen kan plegen om de technologie door te ontwikkelen. Ik hoor u denken: in welk opzicht is dit anders dan een leveringscontract met een onderhoudsverplichting? Bij MES contracten gaat het verder dan dat. Een goed MES contract is gericht op het blijvend laten aansluiten van de techniek en ondersteuning op de behoeften van het ziekenhuis en dat veronderstelt een grote mate van samenwerking, afstemming en flexibiliteit.
Flexibiliteit essentieel
De nadruk ligt op het woord “passend”. Het gaat er niet per se om dat afnemer beschikt over het nieuwste van het nieuwste, maar vooral over passende technologie die aan blijft sluiten op zijn behoeften. Niemand kan in de toekomst kijken. Een commitment aangaan voor 10 tot 15 jaar is een hele lange tijd, zeker als het gaat om hoog technologische producten. Wat voor technologische ontwikkelingen zullen er gedurende die periode op ons afkomen? Wat gebeurt er met de zorgvraag in de toekomst? Welke behoeften zullen gaan ontstaan in het ziekenhuis? Allemaal vragen die vereisen dat je op allerlei terreinen voldoende flexibiliteit zult moeten inbouwen zonder afbreuk te doen aan de belangen van de leverancier en van de afnemer. Daar ligt de uitdaging bij dit soort deals. Het heeft geen zin om voor alle mogelijke risico’s contractuele voorzieningen te bedenken. Dat is simpelweg ondoenlijk. Uiteraard zul je duidelijk voorzienbare veranderingen of risico’s zo goed en concreet mogelijk moeten adresseren, telkens met het oog op de onderlinge belangen. In onderstaand kader treft u een aantal voorbeelden aan van risico’s en hoe die te adresseren zijn. Het is in ieder geval essentieel om te werken met een goede governance structuur waarbij partijen elkaar periodiek op de hoogte houden van de uitvoering van de overeenkomst alsook over ontwikkelingen op korte en langere termijn (bijvoorbeeld roadmaps), zodat de afspraken tussentijds aangepast kunnen worden indien dat nodig is.
Nieuwe ontwikkelingen
Ook bij dit soort contracten zijn weer trends te onderscheiden. Waar een aantal jaren geleden dit soort contracten begonnen als koop op afroepcontracten, wordt de laatste tijd steeds vaker met gefinancierde modellen gewerkt (lease). Daarnaast lijkt er ook een steeds groter wordende drang te zijn om R&D onder de reikwijdte van dit soort contracten te brengen. Dit past ook wel bij de partnershipgedachte om als leverancier profijt te trekken uit de kennis uit het ziekenhuis. Andere interessante ontwikkelingen hebben betrekking op financiering van vastgoed door dit soort tech-leveranciers (zie bijvoorbeeld Siemens inzake Ommelander Groep in Groningen). Last but certainly not least, door leveranciers wordt steeds meer aandacht besteedt aan big data toepassingen om systemen te ontwikkelen die de dokter steeds verder kunnen ondersteunen, wat weer allerlei uitdagingen met zich meebrengt als het gaat om privacy (verwerking van persoonsgegevens).
Tot slot
Het moge duidelijk zijn dat het opstellen, uitwerken, uitonderhandelen en uitvoeren van dit soort contracten geen sinecure is. MES en TP-contracten zijn nu eenmaal complexe contracten waar heel veel verschillende onderwerpen en disciplines bij elkaar komen. Het is zeker niet iets waar te lichtzinnig over gedacht moet worden en het is essentieel dat het ziekenhuis een duidelijk meerjarenplan moet hebben waar MES of TP een invulling aan kan geven. Niettemin voorzien dit soort contracten wel in een duidelijke behoefte van ziekenhuizen. In de afgelopen jaren is een duidelijke trend te ontwaren als het gaat om de groter wordende mogelijkheden en bereidheid van leveranciers en ziekenhuizen om met elkaar samen te werken voor een betere en efficiëntere gezondheidzorg. Wat wordt de volgende stap? Genoeg stof om over na te denken.
Belangrijke aandachtspunten bij MES en TP contracten
Ernst-Jan van de Pas, specialist IT-recht
Dit artikel is eerder verschenen in HEAD-line (pdf).
Recent hebben de kranten volgestaan met enorme “medical-techdeals”. Zo viel enige tijd geleden te lezen dat Siemens een “contract for medical technology in Spain” is aangegaan ter waarde van 132 miljoen euro. Philips is technology partner geworden van Karolinska University Hospital in Zweden. GE Healthcare en Toshiba sluiten ook dergelijke contracten. Maar ook dichter bij huis zien we steeds meer ziekenhuizen die kiezen voor een dergelijke partnerships. Denk aan Haga ziekenhuis in Den Haag of het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft waar recent langjarige MES-contracten zijn gesloten.
MES contracten en Technology Partnerships: wat is het eigenlijk?
MES staat voor Managed Equipment Services. Er is geen duidelijke definitie van wat dit precies inhoudt, maar als je kijkt naar de huidige definities van de aanbieders van dit soort contracten (zoals Siemens, Philips, GE Healthcare en Toshiba) dan is er wel een rode draad te ontdekken. Bij dit soort contracten staat ontzorging van het ziekenhuis door de leverancier centraal en worden kapitaalintensieve apparatuur zoals beeldvormende apparatuur voor lange tijd (doorgaans 10-15 jaar) aan het ziekenhuis ter beschikking gesteld. Steeds vaker wordt daarbij gekozen voor lease in plaats van koop. Die leasevergoeding omvat dan niet alleen gebruik, installatie en onderhoud, maar ook vervanging door nieuwe (state of the art) apparatuur van de partner of van derden. Deze dienstverlening wordt vaak aangevuld met diensten zoals consultancy (zoals procesoptimalisatie) en/of samenwerking op het gebied van R&D. Van Technology Partnership contracten (“TP-contracten”) bestaat ook geen vaste definitie. Deze term wordt doorgaans gebruikt voor MES-achtige contracten, waarbij bijvoorbeeld geen all-in prijs geldt of zonder de volledige ontzorging. Vaak staan in dit soort contracten samenwerkingen als het gaat om gebruik en doorontwikkeling van systemen en R&D meer centraal.
Hoezo een partnership?
Is dit niet gewoon een slimme manier van het langjarig binden van een afnemer aan een leverancier? Partnership betekent toch geven en nemen? Zonder meer terechte vragen. Een partnership veronderstelt afstemming van elkaars belangen. Het belang van de afnemer is in de basis het verkrijgen van zekerheid om te kunnen blijven beschikken over passende technologie tegen voorzienbare kosten. Het belang van de leverancier is langjarige commitment en omzetzekerheid, zodat hij de noodzakelijke investeringen kan plegen om de technologie door te ontwikkelen. Ik hoor u denken: in welk opzicht is dit anders dan een leveringscontract met een onderhoudsverplichting? Bij MES contracten gaat het verder dan dat. Een goed MES contract is gericht op het blijvend laten aansluiten van de techniek en ondersteuning op de behoeften van het ziekenhuis en dat veronderstelt een grote mate van samenwerking, afstemming en flexibiliteit.
Flexibiliteit essentieel
De nadruk ligt op het woord “passend”. Het gaat er niet per se om dat afnemer beschikt over het nieuwste van het nieuwste, maar vooral over passende technologie die aan blijft sluiten op zijn behoeften. Niemand kan in de toekomst kijken. Een commitment aangaan voor 10 tot 15 jaar is een hele lange tijd, zeker als het gaat om hoog technologische producten. Wat voor technologische ontwikkelingen zullen er gedurende die periode op ons afkomen? Wat gebeurt er met de zorgvraag in de toekomst? Welke behoeften zullen gaan ontstaan in het ziekenhuis? Allemaal vragen die vereisen dat je op allerlei terreinen voldoende flexibiliteit zult moeten inbouwen zonder afbreuk te doen aan de belangen van de leverancier en van de afnemer. Daar ligt de uitdaging bij dit soort deals. Het heeft geen zin om voor alle mogelijke risico’s contractuele voorzieningen te bedenken. Dat is simpelweg ondoenlijk. Uiteraard zul je duidelijk voorzienbare veranderingen of risico’s zo goed en concreet mogelijk moeten adresseren, telkens met het oog op de onderlinge belangen. In onderstaand kader treft u een aantal voorbeelden aan van risico’s en hoe die te adresseren zijn. Het is in ieder geval essentieel om te werken met een goede governance structuur waarbij partijen elkaar periodiek op de hoogte houden van de uitvoering van de overeenkomst alsook over ontwikkelingen op korte en langere termijn (bijvoorbeeld roadmaps), zodat de afspraken tussentijds aangepast kunnen worden indien dat nodig is.
Nieuwe ontwikkelingen
Ook bij dit soort contracten zijn weer trends te onderscheiden. Waar een aantal jaren geleden dit soort contracten begonnen als koop op afroepcontracten, wordt de laatste tijd steeds vaker met gefinancierde modellen gewerkt (lease). Daarnaast lijkt er ook een steeds groter wordende drang te zijn om R&D onder de reikwijdte van dit soort contracten te brengen. Dit past ook wel bij de partnershipgedachte om als leverancier profijt te trekken uit de kennis uit het ziekenhuis. Andere interessante ontwikkelingen hebben betrekking op financiering van vastgoed door dit soort tech-leveranciers (zie bijvoorbeeld Siemens inzake Ommelander Groep in Groningen). Last but certainly not least, door leveranciers wordt steeds meer aandacht besteedt aan big data toepassingen om systemen te ontwikkelen die de dokter steeds verder kunnen ondersteunen, wat weer allerlei uitdagingen met zich meebrengt als het gaat om privacy (verwerking van persoonsgegevens).
Tot slot
Het moge duidelijk zijn dat het opstellen, uitwerken, uitonderhandelen en uitvoeren van dit soort contracten geen sinecure is. MES en TP-contracten zijn nu eenmaal complexe contracten waar heel veel verschillende onderwerpen en disciplines bij elkaar komen. Het is zeker niet iets waar te lichtzinnig over gedacht moet worden en het is essentieel dat het ziekenhuis een duidelijk meerjarenplan moet hebben waar MES of TP een invulling aan kan geven. Niettemin voorzien dit soort contracten wel in een duidelijke behoefte van ziekenhuizen. In de afgelopen jaren is een duidelijke trend te ontwaren als het gaat om de groter wordende mogelijkheden en bereidheid van leveranciers en ziekenhuizen om met elkaar samen te werken voor een betere en efficiëntere gezondheidzorg. Wat wordt de volgende stap? Genoeg stof om over na te denken.
Belangrijke aandachtspunten bij MES en TP contracten
- Wat is state of the art? Een goede definitie is onontbeerlijk omdat er verschillende definities rondgaan zoals state of need en state of innovation. Wil je het nieuwste van het nieuwste (inclusief prototypes) of juist bewezen werkpaarden? Vaak wordt voor een combinatie gekozen waarbij aansluiting wordt gezocht bij de geldende behoeften (speerpunten) van het ziekenhuis.
- Flexibel vervangingsplan: Het is van belang om niet gevangen te zitten in een vervangingsplan dat bij het sluiten van het contract wordt vastgesteld en mogelijk al snel niet meer aansluit op de behoeften. Wat bijvoorbeeld als het aantal verrichtingen plots enorm afneemt of toeneemt? Dergelijke marktontwikkelingen moeten opgevangen kunnen worden. Het is daarom heel gebruikelijk om afspraken te maken over het eerder/later/meer/minder/wel/niet afnemen van eerder beoogde systemen.
- Kiezen voor systemen van derden: Wat nu als een concurrerende leverancier opeens een veel beter systeem op de markt brengt? Het is heel gebruikelijk om in dit soort contracten (tot een bepaalde hoogte) vrij te zijn om dat concurrerende systeem af te nemen (Clinical Freedom of Choice) en dat dit systeem door de partner-leverancier wordt onderhouden (Multi Vendor Maintenance).
- Lease steeds meer in trek: De laatste tijd wordt meer en meer gekozen voor lease constructies waarbij een maandelijkse vaste all-in prijs wordt afgesproken. Let er op dat vanaf 2019 de duiding van de lease (operational of financial) voor wat betreft de activatie op de balans niet meer uitmaakt, op basis van nieuwe internationale accounting principes (IFRS) dienen dan alle leaseverplichtingen op de balans te worden geactiveerd. Let er ook op dat een overstap van eigendom op lease van invloed kan zijn op bestaande financieringslijnen met de bank omdat het onderpand komt te vervallen of heeft dit effect op bestaande financieringsratio’s.
- Prijsontwikkelingen: Wat gebeurt er met prijsdalingen en -stijgingen? Hardware heeft de neiging om snel in waarde te dalen. Heeft dat gevolgen voor de maandelijkse all-in prijs? En hoe bepaal je over een paar jaar wat de prijs van een apparaat is? Hiervoor zullen allerlei afspraken en veiligheidskleppen ingebouwd moeten worden.
- Maak praktische afspraken: Niemand zit te wachten op juridische acrobatiek. Bedenk dat degenen die aan de onderhandelingstafel hebben gezeten doorgaans niet betrokken zullen zijn bij de uitvoering van die afspraken. Hun opvolgers moeten met de afspraken uit de voeten kunnen. Voor hen moet het contract geschreven worden.
Ernst-Jan van de Pas, specialist IT-recht
Gerelateerd
IT
