Medio december is de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze (hierna: Stichting VA), met steun van ongeveer 25 klinieken, een procedure gestart tegen VGZ en Menzis met als inzet het behoud van de vrije artsenkeuze van patiënten als bedoeld in artikel 13 Zorgverzekeringswet.
Kern van de zaak
De Stichting VA heeft vastgesteld dat zorgverzekeraars nog altijd een beleid hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Zo hebben zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de afgelopen jaren steeds verder verlaagd. Dit doen zij door op creatieve wijze invulling te geven aan de uitvoering van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Bovendien hanteren de zorgverzekeraars niet-transparante tarieven. De procedure die de Stichting VA nu gestart is, heeft ten doel hieraan definitief een einde te maken door de rechter te vragen een principiële uitspraak te doen over de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg.
Achtergrond
Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders voor de levering van zorg. Iedere patiënt/verzekerde heeft het wettelijke recht om te kiezen of hij naar een zorgaanbieder gaat die door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd (hierna: de gecontracteerde zorgaanbieder) of naar een zorgverzekeraar die geen contract heeft met de zorgverzekeraar (hierna: de niet-gecontracteerde zorgaanbieder). Dit recht is vastgelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Indien een patiënt zich wendt tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt hij, of in zijn plaats de zorgaanbieder, een vergoeding van de zorgverzekeraar.
In het veld bestaat al jaren discussie over de vraag hoe hoog de vergoeding minimaal moet zijn die een patiënt ontvangt indien hij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt. Over deze vraag is in het verleden - in de context van een kort geding - geprocedeerd tot aan de Hoge Raad. Met het arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 is een voorlopig einde gekomen aan de discussie. Sindsdien geldt als voorlopige praktijkregel dat een zorgverzekeraar gehouden is om ten minste 75% van het marktconforme tarief te betalen op het moment dat een patiënt naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Aangenomen wordt dat een vergoeding die lager is dan 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief in ieder geval tot een verboden hinderpaal leidt.
In de procedure waarvan het arrest van de Hoge Raad het sluitstuk vormde ging het om een kort geding. Het betrof dus een voorlopige uitspraak van de Hoge Raad over de vraag hoe het geldende recht luidt en hoe dit moest worden uitgelegd.
De procedure
Zoals opgemerkt, heeft de Stichting VA vastgesteld dat zorgverzekeraars nog altijd een beleid hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Met deze procedure wil de Stichting VA allereerst een einde maken aan de praktijk om bij alle vormen van niet-gecontracteerde zorg een vergoedingspercentage van 75% te hanteren en daarmee dus een generieke korting van maar liefst 25% toe te passen. Volgens de Stichting VA is het toepassen van dergelijke standaard korting in veel gevallen strijdig met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.
Verder is de Stichting VA van mening dat zorgverzekeraars de korting ten onrechte in mindering brengen op het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ in plaats van op een marktconform tarief. Een dergelijke toepassing leidt niet alleen tot gebrek aan transparantie (de gehanteerde tarieven zijn niet op juistheid te controleren), maar ook tot niet-realistische tarieven. Een ‘gemiddeld gecontracteerd’ tarief zegt in de praktijk niets over de reële prijs voor een behandeling en daarmee over wat als het marktconforme tarief dient te worden beschouwd. Dat hangt onder andere samen met het feit dat zorgverzekeraars niet per behandeling afspraken maken met ziekenhuizen, maar voor het totaal van behandelingen, en dat ziekenhuizen vervolgens (deels) zelf de prijzen van behandelingen bepalen (uiteraard in overleg met de zorgverzekeraar, maar zonder dat de werkelijke prijs van een product daarbij een rol speelt). Hieraan is in de afgelopen jaren veel aandacht besteed in de media. Het resultaat van het beleid van de zorgverzekeraars is dat zorgaanbieders gedwongen worden om onder de kostprijs te werken.
De Stichting VA wil met deze procedure bewerkstelligen dat niet-gecontracteerde aanbieders een reële prijs krijgen voor hun behandeling, zodat patiënten een reëel alternatief hebben voor de gecontracteerde aanbieder.
De Stichting VA heeft nu deze twee zorgverzekeraars, VGZ en Menzis, in een procedure betrokken, maar stelt vast dat vrijwel alle zorgverzekeraars handelen zoals VGZ en Menzis dat doen. Omdat sprake is van een proefproces heeft de Stichting VA ervoor gekozen om niet alle zorgverzekeraars te dagvaarden. De Stichting VA heeft de procedure aanhangig gemaakt bij de Rechtbank Gelderland.
Contact
In geval van vragen over deze procedure kunt u contact opnemen met mr. Koen Mous (advocaat van de Stichting VA) via mous@dirkzwager.nl
Kern van de zaak
De Stichting VA heeft vastgesteld dat zorgverzekeraars nog altijd een beleid hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Zo hebben zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de afgelopen jaren steeds verder verlaagd. Dit doen zij door op creatieve wijze invulling te geven aan de uitvoering van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Bovendien hanteren de zorgverzekeraars niet-transparante tarieven. De procedure die de Stichting VA nu gestart is, heeft ten doel hieraan definitief een einde te maken door de rechter te vragen een principiële uitspraak te doen over de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg.
Achtergrond
Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders voor de levering van zorg. Iedere patiënt/verzekerde heeft het wettelijke recht om te kiezen of hij naar een zorgaanbieder gaat die door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd (hierna: de gecontracteerde zorgaanbieder) of naar een zorgverzekeraar die geen contract heeft met de zorgverzekeraar (hierna: de niet-gecontracteerde zorgaanbieder). Dit recht is vastgelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Indien een patiënt zich wendt tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt hij, of in zijn plaats de zorgaanbieder, een vergoeding van de zorgverzekeraar.
In het veld bestaat al jaren discussie over de vraag hoe hoog de vergoeding minimaal moet zijn die een patiënt ontvangt indien hij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt. Over deze vraag is in het verleden - in de context van een kort geding - geprocedeerd tot aan de Hoge Raad. Met het arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 is een voorlopig einde gekomen aan de discussie. Sindsdien geldt als voorlopige praktijkregel dat een zorgverzekeraar gehouden is om ten minste 75% van het marktconforme tarief te betalen op het moment dat een patiënt naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Aangenomen wordt dat een vergoeding die lager is dan 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief in ieder geval tot een verboden hinderpaal leidt.
In de procedure waarvan het arrest van de Hoge Raad het sluitstuk vormde ging het om een kort geding. Het betrof dus een voorlopige uitspraak van de Hoge Raad over de vraag hoe het geldende recht luidt en hoe dit moest worden uitgelegd.
De procedure
Zoals opgemerkt, heeft de Stichting VA vastgesteld dat zorgverzekeraars nog altijd een beleid hanteren dat de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders op ontoelaatbare wijze belemmert. Met deze procedure wil de Stichting VA allereerst een einde maken aan de praktijk om bij alle vormen van niet-gecontracteerde zorg een vergoedingspercentage van 75% te hanteren en daarmee dus een generieke korting van maar liefst 25% toe te passen. Volgens de Stichting VA is het toepassen van dergelijke standaard korting in veel gevallen strijdig met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.
Verder is de Stichting VA van mening dat zorgverzekeraars de korting ten onrechte in mindering brengen op het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ in plaats van op een marktconform tarief. Een dergelijke toepassing leidt niet alleen tot gebrek aan transparantie (de gehanteerde tarieven zijn niet op juistheid te controleren), maar ook tot niet-realistische tarieven. Een ‘gemiddeld gecontracteerd’ tarief zegt in de praktijk niets over de reële prijs voor een behandeling en daarmee over wat als het marktconforme tarief dient te worden beschouwd. Dat hangt onder andere samen met het feit dat zorgverzekeraars niet per behandeling afspraken maken met ziekenhuizen, maar voor het totaal van behandelingen, en dat ziekenhuizen vervolgens (deels) zelf de prijzen van behandelingen bepalen (uiteraard in overleg met de zorgverzekeraar, maar zonder dat de werkelijke prijs van een product daarbij een rol speelt). Hieraan is in de afgelopen jaren veel aandacht besteed in de media. Het resultaat van het beleid van de zorgverzekeraars is dat zorgaanbieders gedwongen worden om onder de kostprijs te werken.
De Stichting VA wil met deze procedure bewerkstelligen dat niet-gecontracteerde aanbieders een reële prijs krijgen voor hun behandeling, zodat patiënten een reëel alternatief hebben voor de gecontracteerde aanbieder.
De Stichting VA heeft nu deze twee zorgverzekeraars, VGZ en Menzis, in een procedure betrokken, maar stelt vast dat vrijwel alle zorgverzekeraars handelen zoals VGZ en Menzis dat doen. Omdat sprake is van een proefproces heeft de Stichting VA ervoor gekozen om niet alle zorgverzekeraars te dagvaarden. De Stichting VA heeft de procedure aanhangig gemaakt bij de Rechtbank Gelderland.
Contact
In geval van vragen over deze procedure kunt u contact opnemen met mr. Koen Mous (advocaat van de Stichting VA) via mous@dirkzwager.nl
