Zorg en Zekerheid betoogde in beide zaken dat sprake was van ‘onvoldoende betrokkenheid’ en baseerde dat op tijdregistraties. Zorg en Zekerheid analyseerde het aantal minuten dat de regiebehandelaar bij de behandeling betrokken is geweest en concludeerde dat dit aantal te gering was om alle taken en verantwoordelijkheden die op de regiebehandelaar rusten te kunnen invullen. Het Hof Den Haag en de SKGZ gingen daar niet in mee.
Het Gerechtshof Den Haag heeft op 17 augustus 2021 een arrest gewezen in een zaak tussen een ggz-aanbieder en Zorg en Zekerheid waarin het (onder meer) ging over de eisen die Zorg en Zekerheid stelde aan de betrokkenheid van regiebehandelaars in de specialistische ggz. Het Hof Den Haag overwoog:
“Het Kwaliteitsstatuut beschrijft de normen waaraan een zorgaanbieder binnen de GGZ moet voldoen om de integrale zorg te organiseren. Het statuut draagt bij aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening. In het Kwaliteitsstatuut is onder meer bepaald dat de regiebehandelaar (dat wil zeggen een psychiater of klinisch psycholoog) een "wezenlijk aandeel" verzorgt van de behandeling en is verder bepaald welke verantwoordelijkheden de regiebehandelaar heeft. Wat betreft de voorwaarden uit het Kwaliteitsstatuut geldt naar het oordeel van het hof dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele van deze voorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake (meer) is van verzekerde zorg. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle voorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van gespecialiseerde GGZ-zorg met betrekking tot (ernstige) eetstoornissen zoals een psychiater/klinisch psycholoog die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (vgl. Hof Den Haag 20 april 2021, ECLI:NL:2021:651). Dat de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar (ook) zijn omschreven in de polisvoorwaarden van ZZ doet aan het voorgaande op zichzelf niet af.
Verzekeraars hebben in het kader van de functionele prestatie-omschrijving van art. 2.4 Bzv (het plegen te bieden-criterium) de bevoegdheid om te bepalen door wie de zorg (welk type beroepsbeoefenaar) wordt verleend. Er wordt in de polisvoorwaarden van ZZ niet omschreven door wie de gespecialiseerde GGZ (als vorm van zorg) moet worden geleverd, met dien verstande dat een regiebehandelaar (zijnde een psychiater of klinisch psycholoog) bij de behandeling betrokken moet zijn. Op grond van de polisvoorwaarden komt ZZ dan ook niet het recht toe declaraties integraal af te wijzen om de enkele reden dat de zorg volgens haar niet in voldoende mate zou zijn verleend door een bepaald type beroepsbeoefenaar. […] In het kader van dit kort geding gaat het hof voorlopig ervan uit dat wanneer sprake is van een aandeel van de regiebehandelaar van (in totaal bezien) minder dan 2%, betwijfeld kan worden of nog sprake is van verzekerbare zorg. […]
In elk geval bestaat naar het oordeel van het hof geen grond om bij de beoordeling van de vraag of de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel heeft gehad in de behandeling, uit te gaan van gemiddelden op basis van vergelijkende cijfers van andere zorgverleners (benchmarks of spiegelinformatie), zoals ZZ bij haar (her)beoordeling van de declaraties van [aanbieder] heeft gedaan, onder verwijzing naar onder meer het door haar genoemde Casemix onderzoek. Ook de omstandigheid dat er naast de regiebehandelaar een groot (of volgens ZZ "afwijkend") aantal medebehandelaren (direct of indirect) een aandeel heeft gehad in de behandeling, vormt naar het oordeel van het hof geen reden om uitkering te weigeren. Daarvoor bestaat namelijk geen (toereikende en duidelijke) grondslag, in de toepasselijke regelgeving of de polisvoorwaarden van ZZ.”
[onderstreping toegevoegd]
In gelijke zin oordeelde de SKGZ in een advies van 3 september 2021 (ook deze zaak betrof Zorg en Zekerheid):
“De ziektekostenverzekeraar heeft aangevoerd dat in artikel 4.2 van het model-kwaliteitsstatuut GGZ is bepaald dat de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling dient te hebben, waaraan de regiebehandelaar niet voldoet nu uit de urenregistratie slechts een betrokkenheid bij de behandeling van 7,1% blijkt. De commissie volgt de ziektekostenverzekeraar hierin niet. Uit het model-kwaliteitsstatuut GGZ valt geen algemeen geldende kwantitatieve norm af te leiden, zoals ook het Zorginstituut heeft geconcludeerd. De beantwoording van de vraag of de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling heeft, hangt af van de in het model-kwaliteitsstatuut GGZ beschreven taken van de regiebehandelaar, de verdeling van taken tussen de medebehandelaars, alsmede van de feiten en omstandigheden van het individuele geval. Hieraan doet niet af dat de ziektekostenverzekeraar spiegelinformatie van vergelijkbare gevallen heeft overgelegd. {…}. Naar het oordeel van de commissie is de ziektekostenverzekeraar er, gelet op de inhoud van het model-kwaliteitsstatuut GGZ niet in geslaagd aannemelijk te maken dat de betrokkenheid van de regiebehandelaar onvoldoende was.
De commissie ziet geen aanleiding af te wijken van het advies van het Zorginstituut anders dan wanneer de polisvoorwaarden daartoe aanleiding geven. In dit verband overweegt de commissie als volgt. Uit de polisvoorwaarden blijkt niet dat een psychiater of (klinisch) psycholoog betrokken moet zijn bij de onderhavige behandeling of het opstellen van een behandelplan daarvoor. Dit kan niet worden afgeleid uit de begripsomschrijving van ‘Gespecialiseerde GGZ’ in de polisvoorwaarden, waarnaar de ziektekostenverzekeraar verwijst. De ziektekostenverzekeraar heeft dit immers in zoverre uit handen gegeven dat in artikel 23.2.2 onder f van de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat bij behandeling in een GGZ-instelling een verslavingsarts in het geval van een gedragsverslaving mag optreden als regiebehandelaar. In artikel 23.2 van de polisvoorwaarden zijn de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar beschreven en daarbij wordt geen melding gemaakt van betrokkenheid van een psychiater of (klinisch) psycholoog. Dat van onvoldoende betrokkenheid van een psychiater of klinisch psycholoog sprake is, zoals de ziektekostenverzekeraar stelt, kan de commissie dan ook niet uit de polisvoorwaarden afleiden. Ook uit het model-kwaliteitsstatuut GGZ blijkt overigens, zoals uit het advies van het Zorginstituut van 23 oktober 2020 volgt, niet eenduidig in welke mate en op welke momenten een psychiater of (klinisch) psycholoog bij de behandeling betrokken zou moeten zijn. {…} De ziektekostenverzekeraar heeft verder aangevoerd dat de regiebehandelaar in de onderhavige situatie onvoldoende betrokken is geweest. In de polisvoorwaarden is onder de begripsomschrijvingen bij de ‘regiebehandelaar’ onder meer opgenomen dat deze minimaal één keer een face-to-face consult met de patiënt heeft. Niet betwist is dat dit contact er is geweest. Overigens blijkt uit de polisvoorwaarden niet wat en welke de mate van betrokkenheid van de regiebehandelaar moet zijn. Dit is ook niet bepaald in artikel 23.2 van de polisvoorwaarden ten aanzien van de in die bepaling genoemde activiteiten die, al dan niet bij direct contact met verzekerde, onder zijn verantwoordelijkheid vallen. Dit blijkt, zoals eerder overwogen, evenmin uit het model-kwaliteitsstatuut GGZ. De commissie heeft overigens niet kunnen vaststellen dat de regiebehandelaar bij de in artikel 23.2 van de polisvoorwaarden genoemde activiteiten geen betrokkenheid heeft gehad. Dat de regiebehandelaar in het bijzonder niet betrokken is geweest bij het vaststellen en mede beoordelen van de diagnose, het opstellen van het behandelplan en de evaluatie kan de commissie niet afleiden uit de overgelegde tijdregistratie.”
Zorg en Zekerheid mag facturen dus niet afwijzen omdat de betrokkenheid van de regiebehandelaar ‘te gering’ zou zijn, omdat er een ‘afwijkend’ aantal medebehandelaren zou zijn ingezet en/of omdat aan één of enkele voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut niet zou zijn voldaan. Anders dan Zorg en Zekerheid kennelijk meent, kunnen de taken en verantwoordelijkheden zoals opgenomen in het Model Kwaliteitsstatuut ggz niet worden gehanteerd als een ‘afvinklijstje’ waaraan bij iedere declaratie voldaan moet zijn wil de geleverde zorg voor vergoeding in aanmerking komen. Een beroep op haar polisvoorwaarden kan Zorg en Zekerheid ook niet baten, getuige beide beoordelingen. Ook een vergelijking met ‘gemiddelden’ (spiegelinformatie) gaat niet op. In beide zaken kreeg Zorg en Zekerheid derhalve ongelijk. De beide uitspraken geven helderheid omtrent de betekenis van het Model Kwaliteitsstatuut ggz en de rol van de regiebehandelaar. Hieraan was veel behoefte in het veld.
Bedacht dient mijns inziens nog te worden dat het Model Kwaliteitsstatuut ggz bedoeld is om zaken organisatorisch goed te regelen maar niet om een individuele declaratie te toetsen en daarbij alle beschreven taken en verantwoordelijkheden als keiharde eisen te hanteren. Helemaal onjuist lijkt mij om het voldoen aan ‘taken en verantwoordelijkheden’ te toetsen aan concrete activiteiten van de regiebehandelaar in een specifiek dossier. Het in acht nemen van taken en verantwoordelijkheden uit zich immers niet altijd in concrete acties die ook zichtbaar zijn in een tijdregistratie. Het gaat er uiteindelijk om dat de verantwoordelijkheid als zodanig voldoende geborgd is op organisatorisch niveau. Daarvoor zal niet bij iedere cliënt evenveel betrokkenheid vereist zijn. Voorstelbaar is dat in bepaalde gevallen binnen een beperkte hoeveelheid (directe en indirecte) tijd toch aan alle taken en verantwoordelijkheden wordt voldaan, bijvoorbeeld wanneer zich na de diagnostiekfase en het afstemmen van het behandelplan geen bijzonderheden voordoen. De behandeling kan dan grotendeels door de medebehandelaren worden uitgevoerd waarbij de regiebehandelaar uiteraard steeds middels evaluaties en MDO op de hoogte wordt gehouden en bovendien steeds beschikbaar is voor het geval tóch nadere afstemming nodig zou zijn.
De auteur van dit blog, mr. K. Mous, was als advocaat betrokken in de zaak die speelde bij het Hof Den Haag.
