Centrale vragen in deze procedure
In deze procedure staan twee deelvragen centraal:
-
Wat dient als uitgangstarief te worden gehanteerd bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg?; en
-
Op basis van welke criteria en met inachtneming van welke grenzen mag op dit uitgangstarief welke korting in mindering worden gebracht?
Het feit dat deze vragen in eerdere uitspraken nog niet waren beantwoord, heeft in de praktijk tot de situatie geleid dat zorgverzekeraars artikel 13 Zvw naar eigen inzicht uitlegden en toepasten. Door zowel een zeer laag uitgangstarief (een zogenaamd ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’) te hanteren en gebruik te maken van een generiek kortingspercentage van tenminste 25-40%, hebben de zorgverzekeraars de grenzen van artikel 13 Zvw niet alleen opgezocht, maar ook - naar de overtuiging van de Stichting VA - overschreden. Bij dure vormen van zorg betekent een kortingspercentage van 25-40% bijvoorbeeld dat al snel enkele duizenden euro’s voor rekening komen van de patiënt. Volgens de Stichting VA ontstaat daardoor een hinderpaal om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Daarbij komt dat zorgverzekeraars gebruik maken van ‘gemiddeld gecontracteerde tarieven’, terwijl niet controleerbaar is of de door de verzekeraars gepresenteerde tarieven daadwerkelijk de ‘gemiddeld gecontracteerde tarieven’ zijn. Bovendien staat vast dat de tarieven die zorgverzekeraars met gecontracteerde zorgaanbieders afspreken vaak niets zeggen over de daadwerkelijke prijs van een zorgproduct op de markt. Uit verschillende publicaties en onderzoeken blijkt dat zorgverzekeraar in veel sectoren budgetafspraken maken en vervolgens min of meer willekeurig prijzen toerekenen aan producten. Die prijzen worden vervolgens gehanteerd als uitgangstarief bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg.
De inzet van de procedure was om een meer principiële uitspraak te krijgen over de hiervoor genoemde nog openstaande vragen over de toepassing van artikel 13 Zvw. De Stichting VA vorderde - kort samengevat - dat de rechtbank voor recht verklaart dat het hanteren van een generiek kortingspercentage (van 25% of meer) strijdig is met artikel 13 Zvw en dat de zorgverzekeraars bij de berekening van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen een marktconform tarief tot uitgangspunt dienen te nemen, zodat niet-gecontracteerde aanbieders een reële prijs krijgen voor hun behandelingen en patiënten hun wettelijke recht op vrije artsenkeuze daadwerkelijk kunnen uitoefenen. Na tussenkomst heeft ook Zilveren Kruis een vordering ingesteld. Met deze vordering beoogde Zilveren Kruis voor recht te laten verklaren dat haar polisvoorwaarden wel degelijk in overeenstemming zijn met de wet.
De uitspraak
Nadat enkele formele verweren van de zorgverzekeraars te hebben verworpen, komt de rechtbank in de uitspraak toe aan de beantwoording van de twee hiervoor genoemde openstaande vragen. Ter zake van het uitgangstarief komt de rechtbank tot het oordeel dat voor de berekening van het niet-gecontracteerde tarief het door zorgverzekeraars ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ als uitgangspunt mag worden genomen. Het moet dan wel gaan om de daadwerkelijke kosten van de gecontracteerde zorg, aldus de rechtbank. Nadat de rechtbank citeerde uit de wetsgeschiedenis overwoog zij onder andere:
“De rechtbank leidt uit de geciteerde passages af dat de zorgverzekeraars in beginsel vrij zijn in het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij natura- en combinatiepolissen, maar daarin op twee manieren wel zijn beperkt. Zo mag de vergoeding geen feitelijke hinderpaal vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Voorts valt uit de geciteerde passages uit de parlementaire geschiedenis af te leiden dat de wetgever een nadrukkelijk verband legt met de kosten van gecontracteerde zorg, hetgeen aansluit bij het natura karakter van de polis. De zorgverzekeraars hoeven van de wetgever niet meer te vergoeden dan het bedrag van de kosten voor gecontracteerde zorg, waarbij het hen bovendien wordt toegestaan om zich te compenseren voor extra kosten vanwege het inroepen van niet-gecontracteerde zorg. Naar het oordeel van de rechtbank dienen zorgverzekeraars bij het bepalen van de vergoeding daarom minimaal de kosten van gecontracteerde zorg tot uitgangspunt te nemen..”
[onderstrepingen toegevoegd]
De rechtbank laat met deze en latere overwegingen zien dat het uitgangstarief bepaald dient te worden op basis van de “daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg”(zoals ook expliciet beschreven is in r.o . 5.31). Dit impliceert dat de zorgverzekeraars zullen moeten aantonen dat het door hen gehanteerde uitgangstarief correspondeert met de daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg. Het gebruik van niet-controleerbare en aantoonbaar onrealistische tarieven lijkt daarmee niet langer mogelijk te zijn. De rechtbank heeft kennelijk geen aanleiding gezien in te gaan op het feit dat in de bestaande praktijk sprake is van dergelijke tarieven. Wél gaat de rechtbank in op het door Zilveren Kruis gehanteerde ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief. Het gebruik van een dergelijk ongewogen gemiddelde is volgens de rechtbank niet toegestaan. De rechtbank is dus van oordeel dat het vergoedingsbeleid van Zilveren Kruis niet in overeenstemming is met de wet. Om die reden wordt de vordering van Zilveren Kruis afgewezen.
Minstens zo expliciet is de rechtbank in haar oordeel over het zorgverzekeraarsbreed toegepaste kortingspercentage van 25% . De rechtbank oordeelt dat het om meerdere redenen niet toegestaan is een vlaktaks van 25% te hanteren (r.o. 5.39):
“Dit betekent dus dat het de zorgverzekeraars (om meerdere redenen) niet is toegestaan om één vast generiek kortingspercentage (ook wel vlaktaks genoemd) te hanteren voor alle zorgtypen. Hetgeen de zorgverzekeraars hebben aangevoerd over hun regierol, maakt het voorgaande niet anders.”
De rechtbank heeft het kennelijk niet nodig gevonden de op dit aspect toegespitste vordering van de Stichting VA toe te wijzen. De rechtbank legt in r.o. 5.44 uit dat zij in deze uitspraak slechts een algemeen kader kan geven voor de wijze waarop het kortingspercentage kan worden bepaald zodat geen sprake is van een hinderpaal. Volgens de rechtbank kan zij alleen achteraf beoordelen of een zorgverzekeraar in de gegeven omstandigheden in redelijkheid een specifiek kortingspercentage heeft kunnen hanteren. De rechtbank geeft aan niet in staat te zijn “één algemeen kortingspercentage te bepalen”. Dit laatste moge juist zijn, maar doet niets af aan het feit dat de rechtbank wél - in algemene zin - oordeelt dat een vlaktaks van 25% in ieder geval niet toegestaan is.
Toepassing van een vlaktaks is dus niet rechtmatig. Zorgaanbieders hebben nu de mogelijkheid om - al dan niet via een gerechtelijke procedure - af te dwingen dat de korting voor het type zorg dat zij verlenen op een andere manier moet worden berekend dan door toepassing van een vlaktaks. De uitkomst van dergelijke procedures zal per zorgtype verschillend kunnen zijn. Te verwachten valt dat met name in geval van duurdere vormen van zorg uiteindelijk veel lagere kortingen zullen moeten worden toegepast dan bij de goedkopere vormen van zorg. Het is daarbij aan de zorgverzekeraar om per zorgtype aan te tonen wat de werkelijke extra kosten zijn. Alleen die extra kosten kunnen aanleiding geven tot het toepassen van een korting.
Conclusie
De uitspraak laat zien dat het huidige vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars, zoals de Stichting VA steeds bepleit heeft, niet gehandhaafd kan blijven.
Zorgverzekeraars mogen van de rechtbank een ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ tot uitgangspunt nemen bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, maar het moet dan wel gaan om de “daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg”. Het hanteren van fictieve en niet-controleerbare tarieven is dus niet toegestaan. Zilveren Kruis mag de vergoeding bovendien niet berekenen aan de hand van een ongewogen gemiddelde.
Ook het hanteren van een zogenaamde ‘vlaktaks’ is volgens de rechtbank niet toegestaan. Zorgverzekeraars zullen per zorgtype inzichtelijk moeten maken wat hun extra kosten zijn en zullen de korting daaraan moeten relateren.
Het vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars zal forse aanpassing behoeven. Feit is bovendien dat zorgverzekeraars artikel 13 Zvw in de afgelopen jaren verkeerd hebben toegepast. Of, en zo ja in hoeverre, dit gaat leiden tot claims zal de toekomst moeten uitwijzen.
Voor vragen over de uitspraak kunt u contact opnemen met Koen Mous, één van de advocaten van de Stichting VA.
