Het wetsvoorstel
Met het nieuwe wetsvoorstel gaat het huidige artikel 13 Zvw op de schop. Met drie nieuwe leden beoogt de wetgever de contracteergraad in de zorgverlening te verhogen. De hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg moet daarom minder aantrekkelijk worden gemaakt, aldus de wetgever. In het nieuwe artikel 13 lid 6 Zvw is daarom de mogelijkheid opgenomen om bij algemene maatregel van bestuur (amvb) (deel)sectoren aan te wijzen waarbij de hoogte van de vergoeding van de niet-gecontracteerde zorg wettelijk geregeld kan worden. Sectoren die daarvoor mogelijk in aanmerking komen zijn de wijkverpleging en (delen van de) ggz. De wetgever vindt het aandeel niet-gecontracteerde zorg in deze sectoren “te omvangrijk” en “problematisch”.
De wetgever verliest bij de introductie van deze maatregel (gelukkig) niet uit het oog dat die vergoeding niet zó laag mag zijn dat er een hinderpaal ontstaat voor de verzekerde om zich tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. Dit hinderpaalcriterium wordt met dit wetsvoorstel expliciet in artikel 13 Zvw verankerd. Ook voorziet het wetsvoorstel in een mogelijk om bij amvb nadere regels te stellen over de wijze waarop de zorgverzekeraar de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg berekent. Hierdoor zou de wetgever de toepassing van het hinderpaalcriterium kunnen bijsturen wanneer in de praktijk of de rechtspraak onduidelijkheid ontstaat over dit criterium of er verschillend uitleg aan wordt gegeven.
Het wetsvoorstel voorziet verder in een aantal uitzonderingssituaties waarbij een eigen bijdrage bij niet-gecontracteerde zorg van de verzekerde níet op zijn plaats is (artikel 13 Zvw lid 7 (nieuw)) . Eén van die uitzonderingen heeft betrekking op de situatie dat de zorgverzekeraar zijn zorgplicht schendt door onvoldoende zorg te contracteren. Gecontracteerde zorg is op dat moment niet binnen redelijke termijn en afstand beschikbaar, zodat het “niet logisch” is dat de verzekerde de kosten voor niet-gecontracteerde voor eigen rekening neemt.
Kritiek
Het voorgestelde nieuwe artikel 13 Zvw moet zorgverzekeraars en zorgaanbieders stimuleren om méér met elkaar te contracteren. De vraag rijst of deze maatregelen hieraan daadwerkelijk een steentje kunnen bijdragen. De praktijk is kritisch hierover, zo blijkt uit de internetconsultatie van het wetsvoorstel. Belangrijk punt van kritiek vormt met name de geïntroduceerde mogelijkheid om de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg wettelijk (verder) te verlagen. Het gevaar van deze maatregel is dat de onderhandelingspositie van zorgaanbieders (nog verder) verzwakt. De verlaagde tarieven voor niet-gecontracteerde zorg zetten zorgaanbieders namelijk onder druk om een contract te tekenen, omdat een ‘beter alternatief’ simpelweg ontbreekt. Het is goed voorstelbaar dat zij dan akkoord (moeten) gaan met een voorstel waarin geen reële tarieven worden aangeboden of een ontoereikend omzetplafond is vastgesteld. Als het dus al zo is dat deze maatregel daadwerkelijk tot méér contracten leidt, is het nog maar de vraag of dergelijke contracten gaan leiden tot passende zorg zoals beoogd in het IZA. De vraag is met name ook of de grote wachtlijstproblemen die er nu (met name in de GGZ) zijn hiermee opgelost zijn.
Daarnaast kunnen de verlaagde tarieven voor niet-gecontracteerde zorg juist een reden zijn voor zorgverzekeraars om minder contracten af te sluiten. Voor zorgverzekeraars kunnen deze lagere tarieven namelijk aantrekkelijker zijn dan de tarieven die gelden bij gecontracteerde zorgaanbieders. Dit is problematisch, omdat het vaak al de zorgverzekeraar is die het contractsvoorstel van zorgaanbieders afwijst, omdat zij ‘voldoende zorg heeft ingekocht'. Het zou daarom goed zijn als het nieuwe wetsvoorstel zorgverzekeraars meer zou stimuleren om zorg in te kopen via contractering. De wettelijke verankering van de zorgplicht in het nieuwe artikel 13 Zvw legt daarvoor echter onvoldoende gewicht in de schaal. Het is niets nieuws dat zorgverzekeraars geen korting mogen toepassen als zij hun zorgplicht hebben geschonden. Dit is reeds bestaande praktijk. Het probleem is echter dat zorgverzekeraars hieraan niet snel gehoor geven (ondanks lange wachttijden en (forse) overschrijdingen van Treeknormen). Zij blijven veelal (ten onrechte) vasthouden aan het standpunt dat zij 'voldoende zorg hebben ingekocht' en dat hen geen verwijt te maken valt. Dit zou mogelijk anders zijn, als het wetsvoorstel duidelijke kaders of richtlijnen zou schetsen waaraan het handelen van een zorgverzekeraar objectief ‘getoetst’ kan worden in geval van lange wachttijden of treeknormoverschrijdingen. Die richtlijnen ontbreken echter in dit wetsvoorstel. De betekenis van de codificatie van de zorgplicht in de wet zal naar verwachting dan ook beperkt zijn.
Al met al valt te betreuren dat de wetgever niet eerst gedegen onderzoek heeft gedaan naar de vraag waarom in bepaalde segmenten van de zorgmarkt relatief veel zorgaanbod niet gecontracteerd is en wat het verband is met de wachtlijsten. Als bijvoorbeeld blijkt dat dit vooral te wijten is aan de te beperkte inkoop door zorgverzekeraars of een te grote druk op tarieven, zal dit wetsvoorstel niet tot het wenste resultaat leiden. Het gevaar is dat de wachtlijstproblematiek alleen maar groter wordt doordat aanbieders in de knel komen door (noodgedwongen) accordering van lage omzetplafond en andere afspraken die het in zorg nemen van zwaardere patiëntgroepen belemmeren. Bovendien bestaat de kans dat zorgaanbieders die (bijv. omdat de zorgverzekeraar zegt ‘genoeg zorg te hebben ingekocht’) geen contract krijgen niet meer levensvatbaar zijn en het zorgaanbod dus onder aan de streep verder afneemt.
Advies Raad van State
Ook de Raad van State is kritisch over het nieuwe wetsvoorstel. Zij ziet niet in waarom de codificatie van het hinderpaalcriterium en de gecreëerde mogelijkheid om dit criterium in lagere regelgeving te verduidelijken en aan te vullen zal leiden tot het beoogde doel: meer zorgcontractering. De bekostigingssystematiek in de wijkverpleging en GGZ staat hier volgens hem onder meer aan in de weg. De bekostiging in de wijkverpleging is namelijk niet ingericht op het declareren van dbc’s, maar op het declareren van geleverde uren. Om die reden bestaat er een prikkel tot het leveren van meer uren (niet-gecontracteerde) zorg. Voor de GGZ geldt die prikkel volgens de Raad van State net zo. Om de toename van niet-gecontracteerde gedeclareerde uren te verminderen, is het volgens de Raad van State nodig om éérst de bekostigingssystematiek in die zorgsector te wijzigen. Het wetsvoorstel voorziet daar echter niet in, zodat de betekenis van het nieuwe artikel 13 Zvw naar verwachting beperkt zal blijven.
Conclusie
Er is genoeg reden tot kritiek op het wetsvoorstel 'Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering'. De voorgestelde maatregelen (die ten doel hebben contractering te bevorderen) kunnen de (onderhandelings)positie van zorgaanbieders (verder) verzwakken en de (wachtlijst)problemen in de zorg verder laten toenemen. Aanpassing van het wetsvoorstel lijkt nodig om zorgcontractering daadwerkelijk te stimuleren en bij te dragen aan de doelstellingen van het IZA. Het is afwachten of de wetgever aan deze kritiek gehoor gaat geven. Het wetsvoorstel ligt momenteel ter beoordeling bij de Tweede Kamer.
Ervaart u als zorgaanbieder problemen bij het contracteerproces of heeft u anderszins vragen naar aanleiding van dit blog, schroom dan niet om contact op te nemen Koen Mous, Stefan Donkelaar of Ellen Beekman.
Gerelateerd
Zorginkoop en contractering
