Door Koen Mous en Steef Verheijen
Zorgverzekeraars moeten niet-gecontracteerde aanbieders een vergoeding betalen die zodanig is dat verzekerden geen hinderpaal ervaren bij het inroepen van zorg bij deze niet-gecontracteerde aanbieders. Dat heeft de Hoge Raad op 11 juli jl. geoordeeld in een langverwacht arrest (ECLI:NL:HR:2014:1646). Daarmee bekrachtigt de Hoge Raad het arrest van het Hof ’s-Hertogenbosch van 9 juli 2013.
Volgens de Hoge Raad bevat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet een ‘hinderpaalcriterium’. Het hinderpaalcriterium houdt in dat zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet dusdanig laag mogen vaststellen dat daardoor een feitelijke hinderpaal voor verzekerden ontstaat om zich tot een zorgaanbieder te wenden die door de zorgverzekeraar niet gecontracteerd is. Algemeen wordt aangenomen dat de vergoeding tenminste 75-80% moet zijn van het marktconforme tarief. Met andere woorden: 75-80% van het tarief dat gecontracteerde aanbieders ontvangen.
De afgelopen jaren zijn er meerdere gerechtelijke procedures tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder gevoerd waarin de vraag centraal stond of artikel 13 Zvw een hinderpaalcriterium bevat. Mr. Koen Mous van Dirkzwager heeft diverse zorgaanbieders bijgestaan in deze procedures. Zorgverzekeraars stelden zich steevast op het standpunt dat zij volledig vrij zijn om te bepalen welke vergoeding zij toekennen bij niet-gecontracteerde zorg. Zorgaanbieders zijn van mening dat zorgverzekeraars bij het vaststellen van de vergoeding het hinderpaalcriterium in acht moeten nemen. De Hoge Raad bevestigt nu het standpunt van de zorgaanbieders. Goed nieuws dus voor de Nederlandse niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
De vraag is wel hoe lang het hinderpaalcriterium nog geldend recht blijft. Minister Schippers heeft een wetsvoorstel voorbereid waarmee beoogd wordt het hinderpaalcriterium van artikel 13 Zvw af te schaffen. Dit wetsvoorstel is op 24 juni jl. door de Tweede Kamer aangenomen. De vraag is of het wetsvoorstel uiteindelijk ook de Eerste Kamer zal passeren. Er bestaan immers nogal wat redenen om artikel 13 Zvw niet aan te passen. Niet alleen betekent de aanpassing een forse beperking van het recht op vrije artsenkeuze, bovendien verstoort het de verhoudingen op de markt. Zorgverzekeraars zouden na aanpassing een enorme machtpositie krijgen. Het wetsvoorstel staat bovendien op gespannen voet met Europees recht. Indien artikel 13 Zvw daadwerkelijk aangepast zou worden, kunnen daarom opnieuw procedures verwacht worden.
Zorgverzekeraars moeten niet-gecontracteerde aanbieders een vergoeding betalen die zodanig is dat verzekerden geen hinderpaal ervaren bij het inroepen van zorg bij deze niet-gecontracteerde aanbieders. Dat heeft de Hoge Raad op 11 juli jl. geoordeeld in een langverwacht arrest (ECLI:NL:HR:2014:1646). Daarmee bekrachtigt de Hoge Raad het arrest van het Hof ’s-Hertogenbosch van 9 juli 2013.
Volgens de Hoge Raad bevat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet een ‘hinderpaalcriterium’. Het hinderpaalcriterium houdt in dat zorgverzekeraars de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet dusdanig laag mogen vaststellen dat daardoor een feitelijke hinderpaal voor verzekerden ontstaat om zich tot een zorgaanbieder te wenden die door de zorgverzekeraar niet gecontracteerd is. Algemeen wordt aangenomen dat de vergoeding tenminste 75-80% moet zijn van het marktconforme tarief. Met andere woorden: 75-80% van het tarief dat gecontracteerde aanbieders ontvangen.
De afgelopen jaren zijn er meerdere gerechtelijke procedures tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder gevoerd waarin de vraag centraal stond of artikel 13 Zvw een hinderpaalcriterium bevat. Mr. Koen Mous van Dirkzwager heeft diverse zorgaanbieders bijgestaan in deze procedures. Zorgverzekeraars stelden zich steevast op het standpunt dat zij volledig vrij zijn om te bepalen welke vergoeding zij toekennen bij niet-gecontracteerde zorg. Zorgaanbieders zijn van mening dat zorgverzekeraars bij het vaststellen van de vergoeding het hinderpaalcriterium in acht moeten nemen. De Hoge Raad bevestigt nu het standpunt van de zorgaanbieders. Goed nieuws dus voor de Nederlandse niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
De vraag is wel hoe lang het hinderpaalcriterium nog geldend recht blijft. Minister Schippers heeft een wetsvoorstel voorbereid waarmee beoogd wordt het hinderpaalcriterium van artikel 13 Zvw af te schaffen. Dit wetsvoorstel is op 24 juni jl. door de Tweede Kamer aangenomen. De vraag is of het wetsvoorstel uiteindelijk ook de Eerste Kamer zal passeren. Er bestaan immers nogal wat redenen om artikel 13 Zvw niet aan te passen. Niet alleen betekent de aanpassing een forse beperking van het recht op vrije artsenkeuze, bovendien verstoort het de verhoudingen op de markt. Zorgverzekeraars zouden na aanpassing een enorme machtpositie krijgen. Het wetsvoorstel staat bovendien op gespannen voet met Europees recht. Indien artikel 13 Zvw daadwerkelijk aangepast zou worden, kunnen daarom opnieuw procedures verwacht worden.
