Zoals opgemerkt, zijn er inmiddels diverse uitspraken over de vraag welke ruimte een zorgverzekeraar heeft om voorbij te gaan aan de indicatiestelling door een arts. Bij vrijwel alle uitspraken over dit onderwerp is ons kantoor betrokken geweest. In eerdere blogs hebben wij aandacht besteed aan een enkele uitspraak op dit vlak. Het betrof een zaak die zich afspeelde op het terrein van de medisch-specialistische revalidatie (MSR). Ondanks duidelijke uitspraken van o.a. het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden (link en link) het Gerechtshof Amsterdam en later ook van de Hoge Raad, bleef sprake van een discussie over de indicatiestelling bij MSR.
Uitspraak Gerechtshof
In een arrest van 30 mei 2023 heeft het Gerechtshof aanleiding gezien de kaders nog eens helder te schetsen én verder uit te werken, in een kennelijke poging het voortdurend dispuut over de indicatiestelling voor eens en voor altijd te doen beëindigen. Het Gerechtshof is erg kritisch op de wijze waarop Zilveren Kruis (die ook betrokken was bij veel van de andere procedures) machtigingsaanvragen beoordeelde en overwoog:
"3.15. Het primaat bij de beantwoording van de vraag of een patiënt is aangewezen op MSR, ligt niet bij de medisch adviseur omdat hij, anders dan de revalidatiearts, niet in hoedanigheid van specialist optreedt. De medisch adviseur heeft minder kennis en ervaring ten aanzien van de revalidatiezorg dan de specialistisch geschoolde en werkzame revalidatiearts. De medisch adviseur dient om die reden bij de beoordeling van de onderbouwing die de specialist aan het verzoek geeft, uit te gaan van diens kennis en ervaring, en daarmee in beginsel ook van de juistheid van de conclusies die de specialist op grond van eigen onderzoek en bevindingen heeft gesteld. Dat neemt niet weg dat de zorgverleners zorgverzekeraars in staat moeten stellen hun wettelijke en maatschappelijke taak uit oefenen die bestaat uit de toets of de machtigingsaanvraag inzichtelijk en navolgbaar is. Dat betekent in gevallen als deze dat de revalidatiearts zal moeten toelichten dat en waarom bij een indicatiestelling voor MSR aan stepped care is voldaan. De eisen die kunnen worden gesteld te aan een dergelijke toelichting, worden echter begrensd door het gegeven dat de professionele inschatting van de revalidatiearts subjectieve elementen bevat waarvan soms moeilijk een onderbouwing is te geven, en dat het ook slechts beperkt mogelijk is om inzicht te geven in de indruk die hij bij het zien, horen en het onderzoeken van de persoon van de patiënt heeft gekregen. Juist bij de problematiek waar het hier om gaat, kan dat subjectieve element in de beoordeling van essentieel belang zijn bij de afwegingen door de revalidatiearts. Daar komt het volgende bij.
3.16 Kenmerkend voor de gecompliceerde zorg die bij MSR aan de orde is, is het discipline-overstijgende karakter ervan; dit soort zorg heeft per definitie raakvlakken met de vakgebieden van andere specialismen dan dat van de revalidatiearts en ontleent zijn betekenis aan de interdisciplinaire samenwerking waar de revalidatiearts een leidende en coördinerende rol bij heeft. Bij MSR gaat het om een wisselwerking tussen somatiek en psychosomatiek (afzonderlijke domeinen van het ‘biopsychosociaal model’ uit de eerste lijn) en om de samenhang tussen diverse bronnen van fysiek en geestelijk lijden. Die samenhang is veelal complex en kan leiden tot invaliderende angststoornissen, depressies en chronisch pijnsyndroom. Om dat laatste gaat het in deze procedure met name. Bij de behandeling van dergelijke klachten is een holistische benadering essentieel. Die zal veelal niet zijn gericht op genezing, maar op coping.
3.17 Niet valt in te zien waarom een revalidatiearts in alle gevallen pas voor MSR kan kiezen als specifieke eerstelijnsbehandeling (met name psychologische begeleiding en fysiotherapie) geen of onvoldoende verlichting heeft gebracht, laat staan dat de zorgverzekeraars de conclusie kunnen trekken dat niet de specialist op dit terrein, maar de fysiotherapeut of de psycholoog (ieder voor zich, en binnen hun eigen vakgebied) beter in staat zou zijn te beoordelen of de door hem geleverde eerstelijnszorg de minst intensieve vorm van adequate behandeling is. Dat standpunt gaat niet alleen voorbij aan de specialistische kennis van de revalidatiearts, het miskent ook het feit dat doorgaans sprake zal zijn van verwijzing door de huisarts naar die revalidatiearts. Bij chronische pijnklachten zal deze pas naar de revalidatiearts doorverwijzen als hij van mening is dat dit in aanvulling op de individuele eerstelijnszorg noodzakelijk is, of dat die eerstelijnszorg niet adequaat aan de zorgvraag van de patiënt tegemoet kan komen. Het is niet aan de medisch adviseur om de bevindingen en conclusies van de huisarts inhoudelijk te toetsen, en bij beoordeling van de door de medisch adviseur opgevraagde huisartsenjournaals en de behandelverslagen uit de eerste lijn is hij in zoverre verder beperkt, dat de verslagen van die behandelaars niet zijn opgesteld ter onderbouwing van de noodzaak tot revalidatiezorg.
3.18 Een andere beperking voor de zorgverzekeraar is daarbij gelegen in de artikelen 5 lid 1, 6 lid 1 onder b en 9 lid 1 AVG, in samenhang met artikel 30 lid 3 sub b Uitvoeringswet AVG. Op grond daarvan mag de zorgverzekeraar niet meer gegevens over de gezondheid van patiënten verwerken dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de zorgovereenkomst. In haar werkprocessen ten aanzien van de beoordeling van machtigingsaanvragen voor medisch-specialistische revalidatie dient Zilveren Kruis te waarborgen dat in elk individueel geval alleen die gegevens over de gezondheid van de verzekerde worden verwerkt die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst, en daarmee de beoordeling van die specifieke machtigingsaanvraag. In een model waarin bij de aanvraag van een machtiging voor MSR standaard en ongericht de complete medische historie van een patiënt wordt opgevraagd en verwerkt, ongeacht de specifieke individuele situatie van die patiënt, wordt dat uitgangspunt miskend.
3.19 Ten slotte is voor de zorgverzekeraars de volgende, door hen niet betwiste werkwijze van SRN uitgangspunt.
- De verwijzend huisarts of specialist stelt mogelijke behandelopties vast (inclusief stepped care) en verwijst op basis daarvan naar de revalidatiearts;
- de patiënt komt op consult bij een casemanager van SRN (veelal een fysiotherapeut) die op basis van de stukken een eerste analyse maakt van de behandelmogelijkheden, inclusief stepped care. Indien de casemanager nog behandelmogelijkheden in de eerste lijn ziet, verwijst hij naar de eerste lijn. Indien in de eerste lijn geen psychologische begeleiding heeft plaatsgevonden, wordt de psycholoog van SRN gevraagd om te beoordelen of en zo ja welke psychologische behandelmogelijkheden er in de eerste lijn zijn (stepped care) en wijst deze daartoe eventueel terug naar de eerste lijn;
- de revalidatiearts beoordeelt in een fysiek consult samen met de patiënt de eerste bevindingen van de casemanager en die van de eventueel in consult gevraagde psycholoog en stelt de behandelmogelijkheden vast (inclusief stepped care). Als stepped care volgens de revalidatiearts ondanks de eerdere screenings niet of onvoldoende heeft plaatsgevonden, vindt verwijzing naar de eerste lijn plaats;
- als laatste stap in het indicatieproces vindt een interdisciplinaire beoordeling/bespreking plaats met het hele team van (mogelijke) behandelaren waarbij nogmaals de behandelmogelijkheden (inclusief stepped care) worden beoordeeld. Dit behandelteam bestaat in ieder geval uit een revalidatiearts, fysiotherapeuten, psychologen en ergotherapeuten en vaak ook uit maatschappelijk werkers, oefentherapeuten en/of diëtistes. Indien stepped care niet adequaat doorlopen is, besluit het behandelteam tot verwijzing naar de eerste lijn2.
3.20 Bij de beantwoording van de vraag of de revalidatiearts zijn klinische redenering bij een verzoek om een machtiging voor MSR voldoende heeft onderbouwd (en in dat kader: de vraag of hij aan het beginsel van stepped care voldoende invulling heeft gegeven), past gelet op dit alles slechts een marginale toets en terughoudendheid bij het opvragen van medische gegevens. Dat is ook de strekking van de gebruikte bewoordingen ‘inzichtelijk en navolgbaar’. Bij deze toets past meer in het bijzonder niet dat (de medisch adviseur van) de zorgverzekeraar in alle gevallen vereist (i) dat de patiënt voor de klachten waarvoor MSR wordt aangevraagd al in behandeling is geweest bij een al dan niet BIG-geregistreerd psycholoog en/of een fysiotherapeut of enige andere specialist uit de eerste lijn, (ii) dat enige specialist in de eerste lijn die de patiënt heeft behandeld dezelfde diagnose heeft gesteld als de revalidatiearts of (iii) dat alle behandelverslagen uit de eerste lijn worden overgelegd."
Het Gerechtshof ging ook in op het beroep dat Zilveren Kruis gedaan had op een conceptversie van een standpunt van het Zorginstituut Nederland, waarop veel kritiek gekomen was vanuit de beroeps- en de branchevereniging. Volgens het Gerechtshof kon daarom niet van deze versie uitgegaan worden:
"Het hof stelt vast dat dit rapport (en in het bijzonder de bijlage C) een conceptstandpunt bevat dat fel is bekritiseerd door de beroepsvereniging VRA en de branchevereniging RN, omdat het in de ogen van deze belangenverenigingen tot het primaat van de specialist behoort om te beoordelen of het stepped-caretraject bij een MSR-indicatie voldoende is ingevuld en of de revalidatiearts daartoe over voldoende informatie beschikt. Zilveren Kruis heeft wel aangevoerd dat bijlage C - anders dan het rapport waarvan het deel uitmaakt - als definitief moet worden aangemerkt, maar daarvoor bestaat geen enkele aanwijzing. Gelet op het protest dat ertegen heeft geklonken, is het ook bepaald niet aannemelijk. Bij de beoordeling van dit geschil kan daarom niet worden uitgegaan van deze bijlage."
Slotsom
Het valt te hopen dat met deze duidelijke uitspraak een einde is gekomen aan het voortdurende debat over de indicatiestelling bij MSR. Het is goed dat zorgverzekeraars ruimte krijgen om regie te voeren (en dat doen zij in de praktijk ook ruimschoots) maar het is óók goed om vast te stellen dat deze regietaak in bepaalde opzichten begrensd is. De regietaak strekt zich niet uit tot het domein van de arts en zijn keuze om in individuele situaties voor een (geaccepteerde) behandeling te kiezen, althans op dat vlak is de bevoegdheid van de verzekeraar tot toetsing beperkt. De beslissing van de arts wordt gemaakt op basis van een beoordeling van een individuele situatie, waarbij alle omstandigheden van het geval worden meegewogen en de arts op basis van zijn expertise inschat dat een behandeling uitkomst kan bieden voor de betreffende patiënt. De afweging wordt in de behandelkamer gemaakt.. De professionele autonomie van de arts maakt dat daarbij ruimte gelaten moet worden aan de inschatting die de arts maakt.
