Fraude
Als vertrekpunt geldt veelal dat bij de aanvang van een schadedossier en/of tijdens de afhandeling van een schade niet aan fraude wordt gedacht. Dat ligt op zich ook wel voor de hand omdat voor het overgrote deel daadwerkelijk schade wordt geleden onder een polis (overeenkomst) of schade uit een onrechtmatige daad (bijv. een verkeersongeval en/of bedrijfsongeval). Desondanks is het nodig aandacht te hebben voor fraude, omdat uit verschillende onderzoeken steeds weer blijkt dat – grofweg – 10% van de schadekwesties fraude betreffen. De geschatte waarde van fraude bedraagt ongeveer 1 miljard euro, terwijl ongeveer 30 miljoen euro wordt gedetecteerd.
Kortom, er bestaat, afgezien van het maatschappelijk belang, een financieel belang om oog te hebben voor fraude.
Rechtspraak
Met behulp van een gedegen (feiten) onderzoek, dossierdocumentatie, social media, anonieme tips, maar ook met een gezonde dosis gezond verstand en een reëel onderbuikgevoel kan een fraude aan het daglicht komen. Het juridische probleem bij fraude is veelal dat fraude uiteindelijk zal moeten worden bewezen. Komt de rechtspraktijk hierin tegemoet?
Over de afgelopen jaren is er zowel in de lagere alsook in de hogere rechtspraak vanuit het verzekeringsrecht (met name de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen) een lijn te destilleren wat een verzekeraar wel en niet mag als het gaat om het observeren van een verzekeringnemer die naar alle waarschijnlijkheid fraudeert en/of dit ‘bewijs’ vervolgens mag worden gebruikt. Deze rechtspraak is ook van toepassing als het gaat om de letselschadepraktijk.
Persoonlijk onderzoek
Toegespitst op het observeren van een benadeelde is allereerst het arrest van de Hoge Raad van 31 mei 2002, ( ECLI:NL:HR:2002:AD9609) van belang. De Hoge Raad heeft geoordeeld dat een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer in beginsel een onrechtmatige daad oplevert, maar een rechtvaardigingsgrond kan aan een inbreuk het onrechtmatig karakter ontnemen. In dat kader is de afweging dus de ernst van de inbreuk op het recht van eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en de belangen die met de inbreuk makende handelingen redelijkerwijs kunnen worden gediend. Kortom, voor een inbreuk dient er dus een rechtvaardiging te zijn die overeenkomstig de Hoge Raad 18 april 2014, ( EClI:NL:HR:2014:942) uit twee aspecten bestaat:
- Is de inbreuk gerechtvaardigd?
- Hoe om te gaan met het daardoor verkregen bewijs.
In dat kader verwijst de Hoge Raad naar de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek welke code de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit heeft verwerkt. In dat licht is het oordeel van de Hoge Raad (wanneer er over mag worden gegaan tot observatie) relatief helder: Naar het oordeel van de Hoge Raad dient te worden vastgesteld dat de verzekerde ‘ structureel weigert medewerking te verlenen en dat in het kader van de vraag of sprake is van een redelijk vermoeden van fraude, sprake moet zijn van een verzekerde die de verzekeraar bij de schadebehandeling ‘grondig’ en structureel misleid en/of heeft misleid’. Als het vragen van (nadere) medewerking van de verzekerde geen zin meer heeft mag worden overgegaan tot het inzetten van het zwaardere middel van een persoonlijk onderzoek, aldus de Hoge Raad.
Vertaald naar de letselschadepraktijk betekent dat bijvoorbeeld dat een benadeelde die geen verklaring geeft aan de verzekeraar hoe het kan dat zijn klachten enerzijds als onbegrijpelijk worden gekwalificeerd terwijl de benadeelde aan de andere kant stelt niets meer te kunnen, gaandeweg maakt dat er een gerechtvaardigde reden kan ontstaan om een observatie te entameren.
Beschikking rechtbank 26 juni 2014
Een recente beschikking van de rechtbank Noord-Holland van 26 juni 2014 [1] is een mooi voorbeeld dat het loont het veelal kostbare middel van observatie aan te wenden, mits voorafgaand daaraan aan de benadeelde gedocumenteerd is gevraagd wat de verklaring is en/of redelijkerwijs kan zijn van vastgestelde discrepanties. In de beschikking van de rechtbank Noord-Holland van 26 juni 2014 ontving een verzekeraar anonieme meldingen waarna het de verzekeraar vrijstond via social media het waarheidsgehalte van de meldingen te controleren. Op Linkedin afficheerde de benadeelde zich als ‘casino het pokerhuis’ terwijl de benadeelde jegens de verzekeraar de stelling innam dat hij tot werkelijk niets meer kwam in het leven. De verzekeraar vroeg om opheldering aan de benadeelde, maar duidelijk antwoorden ontving de verzekeraar niet. Naar het oordeel van de rechtbank mocht deze verzekeraar op grond van de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek overgaan tot een observatie, welk onderzoek uiteindelijk aan het daglicht heeft gebracht dat de benadeelde volledig en normaal functioneerde. In het verlengde daarvan mocht naar het oordeel van de rechtbank het observatierapport als bewijs in het geding worden gebracht, waarna de rechtbank – kortweg – tot het oordeel kwam dat het verzoek van de benadeelde (dat al zijn schade aan het ongeval was te relateren) is afgewezen. De benadeelde had zijn schade becijferd tot afgerond € 500.000,--, maar door die vordering heeft de rechtbank Noord-Holland dus een streep gehaald.
Als vertrekpunt geldt veelal dat bij de aanvang van een schadedossier en/of tijdens de afhandeling van een schade niet aan fraude wordt gedacht. Dat ligt op zich ook wel voor de hand omdat voor het overgrote deel daadwerkelijk schade wordt geleden onder een polis (overeenkomst) of schade uit een onrechtmatige daad (bijv. een verkeersongeval en/of bedrijfsongeval). Desondanks is het nodig aandacht te hebben voor fraude, omdat uit verschillende onderzoeken steeds weer blijkt dat – grofweg – 10% van de schadekwesties fraude betreffen. De geschatte waarde van fraude bedraagt ongeveer 1 miljard euro, terwijl ongeveer 30 miljoen euro wordt gedetecteerd.
Kortom, er bestaat, afgezien van het maatschappelijk belang, een financieel belang om oog te hebben voor fraude.
Rechtspraak
Met behulp van een gedegen (feiten) onderzoek, dossierdocumentatie, social media, anonieme tips, maar ook met een gezonde dosis gezond verstand en een reëel onderbuikgevoel kan een fraude aan het daglicht komen. Het juridische probleem bij fraude is veelal dat fraude uiteindelijk zal moeten worden bewezen. Komt de rechtspraktijk hierin tegemoet?
Over de afgelopen jaren is er zowel in de lagere alsook in de hogere rechtspraak vanuit het verzekeringsrecht (met name de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen) een lijn te destilleren wat een verzekeraar wel en niet mag als het gaat om het observeren van een verzekeringnemer die naar alle waarschijnlijkheid fraudeert en/of dit ‘bewijs’ vervolgens mag worden gebruikt. Deze rechtspraak is ook van toepassing als het gaat om de letselschadepraktijk.
Persoonlijk onderzoek
Toegespitst op het observeren van een benadeelde is allereerst het arrest van de Hoge Raad van 31 mei 2002, ( ECLI:NL:HR:2002:AD9609) van belang. De Hoge Raad heeft geoordeeld dat een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer in beginsel een onrechtmatige daad oplevert, maar een rechtvaardigingsgrond kan aan een inbreuk het onrechtmatig karakter ontnemen. In dat kader is de afweging dus de ernst van de inbreuk op het recht van eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en de belangen die met de inbreuk makende handelingen redelijkerwijs kunnen worden gediend. Kortom, voor een inbreuk dient er dus een rechtvaardiging te zijn die overeenkomstig de Hoge Raad 18 april 2014, ( EClI:NL:HR:2014:942) uit twee aspecten bestaat:
- Is de inbreuk gerechtvaardigd?
- Hoe om te gaan met het daardoor verkregen bewijs.
In dat kader verwijst de Hoge Raad naar de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek welke code de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit heeft verwerkt. In dat licht is het oordeel van de Hoge Raad (wanneer er over mag worden gegaan tot observatie) relatief helder: Naar het oordeel van de Hoge Raad dient te worden vastgesteld dat de verzekerde ‘ structureel weigert medewerking te verlenen en dat in het kader van de vraag of sprake is van een redelijk vermoeden van fraude, sprake moet zijn van een verzekerde die de verzekeraar bij de schadebehandeling ‘grondig’ en structureel misleid en/of heeft misleid’. Als het vragen van (nadere) medewerking van de verzekerde geen zin meer heeft mag worden overgegaan tot het inzetten van het zwaardere middel van een persoonlijk onderzoek, aldus de Hoge Raad.
Vertaald naar de letselschadepraktijk betekent dat bijvoorbeeld dat een benadeelde die geen verklaring geeft aan de verzekeraar hoe het kan dat zijn klachten enerzijds als onbegrijpelijk worden gekwalificeerd terwijl de benadeelde aan de andere kant stelt niets meer te kunnen, gaandeweg maakt dat er een gerechtvaardigde reden kan ontstaan om een observatie te entameren.
Beschikking rechtbank 26 juni 2014
Een recente beschikking van de rechtbank Noord-Holland van 26 juni 2014 [1] is een mooi voorbeeld dat het loont het veelal kostbare middel van observatie aan te wenden, mits voorafgaand daaraan aan de benadeelde gedocumenteerd is gevraagd wat de verklaring is en/of redelijkerwijs kan zijn van vastgestelde discrepanties. In de beschikking van de rechtbank Noord-Holland van 26 juni 2014 ontving een verzekeraar anonieme meldingen waarna het de verzekeraar vrijstond via social media het waarheidsgehalte van de meldingen te controleren. Op Linkedin afficheerde de benadeelde zich als ‘casino het pokerhuis’ terwijl de benadeelde jegens de verzekeraar de stelling innam dat hij tot werkelijk niets meer kwam in het leven. De verzekeraar vroeg om opheldering aan de benadeelde, maar duidelijk antwoorden ontving de verzekeraar niet. Naar het oordeel van de rechtbank mocht deze verzekeraar op grond van de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek overgaan tot een observatie, welk onderzoek uiteindelijk aan het daglicht heeft gebracht dat de benadeelde volledig en normaal functioneerde. In het verlengde daarvan mocht naar het oordeel van de rechtbank het observatierapport als bewijs in het geding worden gebracht, waarna de rechtbank – kortweg – tot het oordeel kwam dat het verzoek van de benadeelde (dat al zijn schade aan het ongeval was te relateren) is afgewezen. De benadeelde had zijn schade becijferd tot afgerond € 500.000,--, maar door die vordering heeft de rechtbank Noord-Holland dus een streep gehaald.
Gerelateerd
Verzekering
