Extrapolatie door zorgverzekeraars: een update

In een eerder artikel hebben wij al aandacht besteed aan de vraag of, en zo ja in hoeverre, een zorgverzekeraar tot extrapolatie van onderzoeksresultaten mag overgaan. Een update.

Bij een formele of materiële controle plegen zorgverzekeraars nogal eens over te gaan tot extrapolatie van de onderzoeksresultaten. De onderzoeksresultaten die betrekking hebben op enkele dossiers (steekproef) worden dan geëxtrapoleerd over meerdere dossiers, hetgeen tot gevolg heeft dat het onderzoek een veel ruimere strekking krijgt dan louter op basis van de onderzochte dossiers verwacht zou worden. Extrapolatie kan leiden tot forse claims.

Bewijsrisico in beginsel voor zorgverzekeraar

Uit jurisprudentie volgt dat het zorgverzekeraars slechts met inachtneming van strikte gezichtspunten is toegestaan om de uitkomsten van een fraudeonderzoek of materiële controle te extrapoleren.[1] Er moet sprake zijn van een wetenschappelijk verantwoorde steekproef. Bij de zorgverzekeraar rust in beginsel het bewijsrisico. Er kan echter reden zijn voor omkering van de bewijslast of meer coulance bij de toepassing van de gezichtspunten, indien de zorgaanbieder (i) de zorgverzekeraar in bewijsnood brengt[2] resp. (ii) geheel niet erin slaagt aan te tonen dat bepaalde dossiers terecht zijn gedeclareerd.[3]

Extrapolatie kan verder slechts betrekking hebben op de zorgsoort die onderwerp was van de steekproef. Indien bij één zorgproduct steekproefsgewijs blijkt van onterechte declaraties, kan slechts binnen dat zorgproduct extrapolatie worden toegepast. Eventuele andere zorgproducten blijven dus buiten schot. Bij de toepassing van de voor de steekproef en extrapolatie geldende gezichtspunten blijkt niet van een onderscheid tussen fraudesituaties en ‘andere’ situaties.[4] In alle gevallen waarin sprake is van een civielrechtelijke terugvordering (zoals op basis van onverschuldigde betaling),[5] kunnen zorgverzekeraars slechts met inachtneming van strikte gezichtspunten extrapoleren over één zorgproduct.

Strikte criteria extrapolatie

Kortom: extrapolatie blijkt nog steeds gebonden te zijn aan strikte criteria. Extrapolatie zal, gelet op deze criteria, in veel gevallen niet mogelijk zijn. Dit zal anders zijn als een extrapolatie is overeengekomen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Zorgaanbieders doen er verstandig aan om hier niet te snel mee akkoord te gaan. Voornoemde criteria zijn er immers niet voor niets. Deze criteria waarborgen dat een extrapolatie enkel mogelijk is als er goede gronden zijn om te verwachten dat de onderzoeksresultaten (in dezelfde mate) van toepassing zijn op de niet gecontroleerde massa.

1. [1] Zie in het bijzonder Rb. Midden-Nederland 27 mei 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:3426 en Hof Amsterdam 23 april 2019 ECLI:NL:GHAMS:2019:1463.
2. [2] Zie Hof Den Haag 31 juli 2018, ECLI:NL:GHDHA:2018:1802, r.o. 31.
3. [3] Vgl. Rb. Gelderland 25 oktober 2017, ECLI:NL:RBGEL:2017:5697, r.o. 4.6.
4. [4] Zie i.h.b. Hof Den Haag 31 juli 2018, ECLI:NL:GHDHA:2018:1802 en Rb. Midden-Nederland 27 mei 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:3426.
5. [5] Voor strafrechtelijke ontnemingsvorderingen gelden bijvoorbeeld wel andere regels. Zie bijvoorbeeld Rb. Limburg 15 december 2017, ECLI:NL:RBLIM:2017:12270 waar het ging om fraude met pgb-gelden.