Op wie rust de verantwoordelijkheid om een verzekerde in te lichten over de verzekeringsdekking bij een voorgenomen behandeling? Is het de zorgaanbieder die de zorg aan de verzekerde levert of de zorgverzekeraar van de verzekerde? Of is het de verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf om de polisvoorwaarden van zijn verzekering te controleren? De rechtbank Den Haag zag zich onlangs met deze vraag geconfronteerd in het kader van de Basis Budgetpolis van Zilveren Kruis.
De achtergrond
Zorgverzekeraar Zilveren Kruis kent sinds 2014 een speciale budgetverzekering: de ‘Basis Budgetpolis’. Zilveren Kruis heeft voor deze verzekering een beperkt aantal ziekenhuizen gecontracteerd. Voor zorg in deze ziekenhuizen ontvangt de verzekerde een volledige vergoeding van de behandelingskosten. Voor zorg in andere ziekenhuizen ontvangt de verzekerde een vergoeding van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Het restant moet de verzekerde zelf betalen.
Zilveren Kruis meent dat ziekenhuizen zonder Basis Budgetcontract verplicht zijn patiënten met deze budgetpolis te informeren over de mogelijkheid dat hun behandeling niet volledig vergoed zal worden. Zilveren Kruis heeft deze ziekenhuizen hier per brief op gewezen. Via een Controle op Verzekering (COV)-check zouden deze ziekenhuizen kunnen nagaan of een patiënt Basis Budget verzekerd is.
De procedure
Twee ziekenhuizen zonder Basis Budget-contract hebben patiënten via hun website en een afspraakbevestiging medegedeeld dat zij niet gecontracteerd zijn onder de Basis Budgetpolis en dat patiënten met deze polis mogelijk een eigen vergoeding verschuldigd zijn. A en B – beiden verzekerd onder de Basis Budgetpolis – hebben een behandeling ondergaan bij de ziekenhuizen in kwestie en zijn vervolgens met een eigen bijdrage geconfronteerd. Zij stellen dat zij – ten onrechte – niet adequaat zijn geïnformeerd over het feit dat hun verzekering niet de volledige kosten vergoedt en menen daarom dat zij niet gehouden zijn de laatste 25% van de behandelingskosten te voldoen.
Het oordeel van de rechtbank
De rechtbank stelt voorop dat het in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de verzekerde is om te controleren of zijn zorgverzekeraar een voorgenomen ziekenhuisbehandeling vergoedt. Het is daarnaast aan de zorgverzekeraar om zijn verzekerden goed te informeren over de verzekeringsvoorwaarden. De vraag is in hoeverre daarnaast ook op de ziekenhuizen een verplichting rust hun patiënten te informeren over de financiële consequenties van een behandeling.
Volgens de rechtbank vloeit een dergelijke verplichting in ieder geval niet voort uit de informatieverplichting die op de hulpverlener rust in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze laatste verplichting brengt mee dat de hulpverlener de patiënt moet informeren over aspecten die betrekking hebben op diens behandeling en gezondheid. Deze informatieverplichting reikt echter niet zover dat deze zich ook uitstrekt tot de kosten van de behandeling of andere verzekeringstechnische aspecten, aldus de rechtbank.
Vervolgens beoordeelt de rechtbank of uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) wél een informatieverplichting voor het ziekenhuis over de verzekeringsdekking volgt. Ook hier krijgen Zilveren Kruis en de verzekerden nul op het rekest. Artikel 38, eerste lid van de Wmg bepaalt dat zorgaanbieders hun patiënten tijdig dienen te informeren over het voor de prestatie in rekening te brengen tarief. Deze verplichting wordt nader uitgewerkt in de Beleidsregel Transparantie zorgaanbieders, waarin met zoveel woorden staat dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een verzekerde moet wijzen op het risico dat hij een deel van de behandeling zelf moet betalen.
In deze bepalingen kan echter niet een verplichting voor de zorgaanbieder worden gelezen om aan de patiënt informatie te verstrekken over de vraag of de patiënt een deel van de behandeling zelf moet betalen “als de zorgaanbieder door de verzekeraars onvoldoende geëquipeerd is om die informatie gemakkelijk te traceren”, aldus de rechtbank. De rechtbank kent daarbij gewicht toe aan het gegeven dat het voor zorgaanbieders in 2014 en 2015 – de periode waarop deze procedure ziet – praktisch ondoenlijk was om te achterhalen dat de patiënt over een Basis Budgetpolis beschikte. Een eenvoudige COV-check wees in die periode slechts uit dat een patiënt bij Zilveren Kruis verzekerd was, maar niet of de patiënt verzekerd was onder de Basis Budgetpolis. Daarnaast was de zorgverzekeringspas van de Basis Budgetpolis identiek aan die van de reguliere zorgverzekering, waardoor ook deze aan ziekenhuizen geen inzicht verschafte in de polis van patiënten.
In het licht daarvan – en tegen de achtergrond dat de primaire verantwoordelijkheid voor een adequate informatievoorziening over polisdekking op de verzekerde en de verzekeraar rust – kon Zilveren Kruis de verantwoordelijkheid voor de informatievoorziening niet eenzijdig bij de ziekenhuizen leggen, aldus de rechtbank. De rechtbank is daarom van oordeel dat de ziekenhuizen konden volstaan met het door middel van website, brieven en folders in algemene zin informeren van patiënten dat zij niet gecontracteerd waren onder de Basis Budgetpolis. De ziekenhuizen hebben daarom naar het oordeel van de rechtbank datgene gedaan wat in het kader van de informatievoorziening aan de patiënt op hun weg lag.
Tot slot
Deze uitspraak illustreert dat de primaire verantwoordelijkheid voor de informatievoorziening over de polisdekking berust op de zorgverzekeraar en op de verzekerde, en niet op het ziekenhuis. De overwegingen van de rechtbank laten in het midden of het oordeel anders zou hebben uitgepakt als de ziekenhuizen wél eenvoudig inzage in de polisgegevens hadden kunnen verkrijgen. Ik sluit dat laatste evenwel niet uit.
Gerelateerd
Zorginkoop en contractering
