Een marktconform tarief
De restitutiepolis vormt een verzekeringsvorm waarbij de verzekerde in beginsel recht heeft op de volledige vergoeding van de gemaakte zorgkosten. Om het risico op een onredelijk hoge vergoedingsplicht voor de zorgverzekeraar te voorkomen, heeft de wetgever in art. 2.2 lid 2 sub b Bzv bepaald dat de zorgkosten die hoger zijn dan ‘in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn’ in mindering mogen worden gebracht. Restitutieverzekerden hebben hierdoor recht op vergoeding van het maximale tarief dat nog marktconform is te achten. In de praktijk bestaat er gedurende een lange tijd discussie over de vraag hoe het marktconforme tarief in het kader van een restitutiepolis moet worden berekend. In het arrest van 21 april 2023 schept de Hoge Raad hierover duidelijkheid. In dit blog worden de aanleiding en betekenis van deze uitspraak besproken.
Het geschil
Aanleiding voor het arrest vormt het geschil tussen een orthopedische kliniek en zorgverzekeraar Zilveren Kruis over (gedeeltelijk) onbetaalde facturen voor zorg die de kliniek had verleend aan de verzekerden van Zilveren Kruis met een restitutiepolis. Zilveren Kruis had de declaraties van de kliniek gedeeltelijk betaald, namelijk tot het bedrag waarvan de zorgverzekeraar meende dat het marktconform was. Zilveren Kruis hanteerde voor deze berekening een rekenregel, aangeduid als het ‘P95-criterium’. Hierbij wordt uitgegaan van het gemiddeld door de zorgverzekeraar gecontracteerde tarief met daarop een toeslag die hoog genoeg moet zijn om 95% van de niet-gecontracteerde nota’s te vergoeden. Declaraties die behoren tot de 5% hoogste nota’s zouden automatisch als excessief kwalificeren en niet voor vergoeding in aanmerking komen.
De kliniek meende daarentegen dat de door haar gehanteerde tarieven marktconform zijn, waardoor haar kosten ten onrechte niet zouden worden vergoed. De zorgaanbieder startte een rechtszaak tegen Zilveren Kruis, vorderde volledige vergoeding van haar kosten en stelde zich op het standpunt dat de vergoedingssystematiek van Zilveren Kruis in strijd is met art. 11 Zvw en art. 2.2 Bzv.
De ‘tweestappentoets’ van het hof
Het hof Arnhem-Leeuwaarden heeft de vorderingen van de kliniek op 12 oktober 2021 in hoger beroep toegewezen. In een eerder blog is de onderliggende onderbouwing van het hof uitvoerig ter sprake gekomen. Kort samengevat oordeelde het hof dat het marktconforme tarief middels een tweestappentoets moet worden beoordeeld. Als eerste stap moet worden vastgesteld welke tarieven de overige zorgaanbieders voor de betreffende behandeling in rekening brengen. Die tarieven vormen, als zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform moet worden beschouwd. Als tweede moet dan worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor de betreffende behandeling.
Het individuele karakter van deze toets brengt volgens het hof mee dat zorgverzekeraars geen beleid mogen hanteren waarbij zij boven een bepaald bedrag iedere vergoeding uitsluiten (een ‘afkaptarief’). Wel mogen de zorgverzekeraars aan de hand van een algemeen beleid een eerste selectie maken van volgens hen niet marktconforme tarieven, mits de zorgverzekeraars daarna op individuele basis aangeven waarom het individueel gedeclareerde tarief ten opzichte van de marktconforme bandbreedte excessief is. De stelplicht en bewijslast van dat laatste rusten op de zorgverzekeraars.
Zilveren Kruis was er volgens het hof niet in geslaagd aan te tonen dat de gedeclareerde kosten van de kliniek excessief zijn. Conform de hoofdregel diende de zorgverzekeraar de zorgkosten daarom volledig te vergoeden. Tegen deze beslissing ging de zorgverzekeraar in cassatie.
De Hoge Raad
Bij de Hoge Raad ving Zilveren Kruis (wederom) bot. Het hoogste rechtscollege bekrachtigde het oordeel van het hof en bevestigde dat aan de hand van de tweestappentoets moet worden beoordeeld of een declaratie excessief is. Deze methodiek is niet in strijd met art. 2.2 lid 2 sub b Bzv. Volgens de Hoge Raad is het hof terecht ervan uitgegaan dat een declaratie die behoort tot de 5% hoogste declaraties niet automatisch excessief is. Het gehanteerde beleid van Zilveren Kruis is dus niet toegestaan.
Het bovenstaande sluit volgens de Hoge Raad niet uit dat er een ‘afkaptarief’ mag worden gehanteerd. Hierbij plaatst de Hoge Raad echter wel een belangrijke ‘maar’. Het afkaptarief moet namelijk wel zodanig buiten de bandbreedte van de tarieven liggen die als marktconform hebben te gelden, dat op voorhand kan worden aangenomen dat de daarboven gelegen declaraties hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De drempel is met andere woorden hoog.
Conclusie
De Hoge Raad biedt in zijn arrest een helder toetsingskader voor de zorgverzekeraar bij het beantwoorden van de vraag hoe het marktconforme tarief moet worden berekend. Daarmee maakt het arrest een einde aan de lopende discussie over de vraag welke zorgkosten in het kader van een restitutiepolis moeten worden vergoed. Duidelijk is dat bij deze beoordeling een zekere mate van inspanning van de zorgverzekeraar wordt verwacht. Hij dient conform de tweestappentoets een bandbreedte van de marktconforme tarieven van de behandeling in kwestie te bepalen, om voorts te beoordelen of de hoogte van de ingediende declaratie daarvan in onredelijke mate afwijkt. Het categorisch uitsluiten van de hoogste tarieven is daarmee niet toegestaan. Hierdoor zal een declaratie pas in uitzonderlijke gevallen als niet marktconform mogen worden aangemerkt. Bovendien draagt de zorgverzekeraar de stelplicht en bewijslast bij de beslissing om niet alle zorgkosten te vergoeden. De lat voor de zorgverzekeraar om niet over te gaan tot volledige vergoeding van zorgkosten in het kader van een restitutiepolis ligt met dit oordeel dus hoog.
