De NZa had deze forse boete opgelegd omdat de zorgaanbieder volgens de NZa ten onrechte behandelingen van burn-outs in rekening had gebracht als behandelingen van somatoforme stoornissen. Dat levert volgens NZa en bestuursrechter een overtreding op van artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). In deze verbodsbepaling staat dat het een zorgaanbieder verboden is om een tarief in rekening te brengen voor een zorgprestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld.
Wanneer is sprake van verzekerde zorg?
Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) valt als uitgangspunt onder het verzekerde basispakket van de Zorgverzekeringswet. Om aanspraak te kunnen maken op verzekerde ggz en om als zorgaanbieder de ggz-behandeling in rekening te kunnen brengen bij een zorgverzekeraar, moet er sprake zijn van een psychische stoornis. Het gaat dan om een classificatie van een psychische stoornis volgens de zogenaamde DSM-5 (opvolger van DSM-IV). Dit staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, oftewel het diagnostisch en statistisch handboek van psychiatrische aandoeningen. Dit handboek wordt niet alleen door psychologen en psychiaters gebruikt als classificatiesysteem, maar ook door deskundigen en (medisch adviseurs van) zorgverzekeraars als hen een patiëntdossier ter beoordeling wordt voorgelegd.
Uit vaste (civiele) rechtspraak volgt dat het primaat van de indicatiestelling ligt bij de behandelend arts of de regiebehandelaar. Dit betekent dat de zorgverzekeraar (of toezichthouder) in principe van de juistheid van de door de arts gestelde indicatie uit moet gaan. Voorwaarde is wel dat de arts met een klinische redenering inzichtelijk moet hebben gemaakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan zijn professionele oordeel. Een goede onderbouwing in het medisch dossier is daarbij cruciaal.
Behandeling van burn-out is geen verzekerde zorg
In de zaak die door de zorgaanbieder is voorgelegd aan de bestuursrechter, ging het om de behandelingen van burn-outs en somatische syptoomstoornissen (ook wel: somatoforme stoornis, SOLK of OSS). Het onderscheid tussen de verschillende diagnoses is niet altijd even duidelijk. Een somatoforme stoornis wordt gekenmerkt doordat er geen oorzaak te vinden is voor bepaalde lichamelijke klachten bij een patiënt, maar bij een burn-out kan ook sprake zijn van lichamelijke klachten zonder dat daarvoor een duidelijke somatische (lichamelijke) oorzaak is aan te wijzen.
Het Zorginstituut Nederland - de overheidsinstantie die adviseert over het verzekerde basispakket - heeft de behandeling van burn-outs als aanpassingsstoornis uitgezonderd van het verzekerde pakket. Om die reden heeft de NZa voor burn-outs ook geen prestatiebeschrijving vastgesteld, hetgeen wel vereist is om een bepaalde behandeling te kunnen declareren (vgl. artikel 35 Wmg). Voor somatoforme stoornissen bestaat wel een prestatiebeschrijving en deze behandeling kan dus wel bij de zorgverzekeraar in rekening worden gebracht.
In deze zaak ontving de NZa signalen dat de betreffende zorgaanbieder patiënten met burn-outs zou behandelen terwijl zij deze behandelingen bij de zorgverzekeraars in rekening zou brengen als somatoforme stoornissen. Dit was aanleiding voor de NZa om onderzoek in te stellen. Een door de NZa ingeschakelde deskundige heeft voor dit onderzoek vervolgens 12 dossiers van de zorgaanbieder ingezien en naar aanleiding daarvan een rapport opgesteld. Hoewel uit de uitspraak blijkt dat de behandelend artsen in alle 12 dossiers de indicatie somatoforme stoornis (OSS) hadden gesteld, concludeert de deskundige in het rapport dat in alle 12 dossiers volgens hem sprake is van klachten die passen bij een burn-out en dat in géén van de beoordeelde dossiers sprake is van OSS. De informatie uit de medisch dossiers van de patiënten was leidend voor het oordeel van de deskundige. Wat verder ook niet hielp, was het door de zorgaanbieder kennelijk gehanteerde ‘burn-outprotocol’. De zorgaanbieder slaagde er uiteindelijk niet in om de conclusies van de deskundige te weerleggen. Voor de NZa reden om de genoemde forse boete aan de zorgaanbieder op te leggen.
De zorgaanbieder zocht vervolgens de gang naar de bestuursrechter, maar ook bij de rechtbank lukte het de zorgaanbieder niet om de conclusies uit het deskundigenrapport met succes te bestrijden. Volgens de rechtbank miskent de zorgaanbieder dat “als zij de classificatie OSS stelt bij een diagnose, zij ofwel op voor de NZa controleerbare wijze duidelijk zal moeten maken dat aan de in DSM-IV-TR gestelde criteria is voldaan ofwel zal moeten motiveren waarom in een specifiek geval een bepaalde classificatie de meest passende is ondanks dat aan een bepaald criterium niet (helemaal) is voldaan.” De rechtbank neemt de conclusies van de NZa en de deskundige daarom over en oordeelt dat de zorgaanbieder terecht door de NZa is gesanctioneerd.
Conclusie: belang van zorgvuldige dossiervoering
De uitspraak onderstreept het belang van zorgvuldige dossiervorming. In deze zaak was de zorgaanbieder kennelijk niet in staat de door haar behandelend artsen/regiebehandelaars gestelde indicaties adequaat te verantwoorden. De uitspraak laat zien dat de consequenties daarvan groot kunnen zijn. De opgelegde bestuurlijke boete is natuurlijk op zichzelf al niet mis. Daarbij komt nog dat zorgverzekeraars in deze uitspraak mogelijk aanleiding zullen zien om de betreffende zorgaanbieder te onderwerpen aan materiële controles. Dat zou in het slechtste geval nog eens kunnen resulteren in civiele terugvorderingen. Beroep tegen de uitspraak staat nog open en goed verweer is denk ik niet onmogelijk, maar zoals ik ook in mijn laatste webinar aan u liet weten: voorkomen is écht beter dan genezen. Ondanks de enorme regeldruk in de ggz is het devies: onderbouw en documenteer uw behandeloverwegingen en -beslissingen zorgvuldig!
